Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
MENDAWAI
JL.Bandar Jalil NO.79 Mendawai
Email : uptdkesehatan.mendawai@gmail.com
MENDAWAI - 74464

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440 / / UPTD Kec.MDW / -2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Mendawai, menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan kami saat ini yang bersangkutan dalam keadaan sakit dan perlu
istirahat :
Selama :
Mulai :
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendawai, 2023
Dokter UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat Mendawai

dr. SITI NORHASANAH


SIP : 503/037/DPM-PTSP-4/SIPD/V/2022

Anda mungkin juga menyukai