Hasil rapat akre Admen tanggal 4 September 2023

“PERSAMAAN PERSEPSI PEMBUATAN TATA NASKAH”

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Sukaraja bertujuan untuk

menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan UPT Puskesmas Sukaraja.

Format Pengetikan
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:

a. Ukuran dan jenis kertas

Ukuran Kertas Untuk Surat Menyurat dan SOP, laporan dan paper. Untuk
keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan untuk keperluan surat
menyurat dan SOP adalah Folio (F4) (21cm x 33 cm).

b. Jenis Kertas
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80
gram).

c. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap tulisan naskah dinas yang pengetikannya menggunakan komputer,
menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dengan spasi 1,5.

d. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas,yaitu:

1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

e. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam, sedangkan tinta yang
digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.

1
f. Format Kop Naskah Dinas
Pada Kop Naskah dinas, logo Puskesmas, nama Puskesmas, alamat lengkap
disertai kode pos, surat elektronik (e-mail), serta garis penutup tebal dan tipis
sebagai berikut :
Kop Naskah Dinas terdiri dari tulisan : PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
dengan huruf Arial 12 Bold, dibawahnya bertuliskan nama OPD induk yaitu DINAS
KESEHATAN dengan huruf Arial 13 Bold, dibawahnya bertuliskan UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA dengan huruf Arial 16 Bold, dan
dibawahnya lagi bertuliskan Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar
Lampung, Kode Pos 35225 Telp. (0721) 488550, serta E- Mail:
P.Sukaraja@yahoo.com FB:Puskesmas Rawat Inap sukaraja, IG :
P u s k e s m a s S u k a r a j a dengan huruf Arial 10, dan ditutup dengan satu garis
mendatar tebal dan tipis.

g. Format penulisan SK dan SOP

Penulisan SK menggunakan huruf Bookman old style 12.
Contoh Penomoran untuk SK dan SOP

Sebagai contoh : 440/00/PKM-SKJ/SK/I/YYYY

Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
PKM-SKJ : Menyatakan Puskesmas Sukaraja (sesuaikan dengan
inisial Puskesmas)
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
I - XII : Menyatakan sebagai Bulan
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

Untuk penomoran SOP Admen, UKM, dan UKP di kasih pembeda seperti SOP.A
(untuk Admen), SOP.B (untuk UKM), SOP.C (untuk UKP), SOP.D (untuk Mutu, Audit,
PMKP, PPI)

Contoh: 440/00/PKM-SKJ/SOP.A/I/2023.

Isi SOP terdiri dari:

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat & bahan
6. Prosedur
7. Diagram alir 2
8. Dokumen terkait
9. Unit terkait
 10. Rekaman histori perubahan

*Untuk penyimpanan berkas Akreditasi, berkas yang asli disimpan

di TU (Admen), untuk pemegang bab masing masing hanya
memegang berkas yang terkendali/foto copy

3
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225
Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA

NOMOR : 440/ 00 /PKM-SKJ/SK/III/2023
TENTANG
TIM PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
TAHUN 2023

Menimbang : a) bahwa untuk kelancaran pelaksanaan

penyelenggaraan kesehatan jemaah haji Tahun
2019M/1440H, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Tim Pemeriksaan, Pembinaan
Kesehatan Haji di wilayah kerja UPT. Puskesmas
Rawat Inap Sukaraja yang baru;
b) bahwa untuk memenuhi maksud pada huruf (a),
maka perlu diatur dalam keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Rawat Inap Sukaraja.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2008 Tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah daerah dan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 tahun 2014
tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 23
tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 13
tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Haji;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 42 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2407 Tahun
2011 tentang Pelayanan Kesehatan Haji;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 442 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Haji;
7. Pusat Kesehatan Haji Kementerian Kesehatan
4
Republik Indonesia Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji dan Pedoman
Teknis Pembinaan Jemaah Haji.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 15 Tahun 2016 tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 62 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan
Kesehatan Haji.
10. Keputusan Walikota Bandar Lampung Nomor
104/III.02/HK/2018 tentang Penetapan Besaran
Biaya Penyelenggaraan Pemeriksaan dan Pembinaan
Kesehatan Jemaah Haji Kota Bandar Lampung
Tahun 2018.
Memperhatikan : Keputusan Walikota Bandar Lampung Nomor
613/III.02/HK/2018 Tentang Pembentukan Tim
Kesehatan Haji dan Penetapan Besaran Biaya
Penyelenggaraan Pemeriksaan dan Pembinaan
Kesehatan Jemaah Haji Kota Bandar Lampung Tahun
2020.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Tim Penyelenggaraan,

Pemeriksaan, dan Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji di
wilayah kerja UPT. Puskesmas Rawat Inap Sukaraja
Tahun 2023 dengan rincian sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Guna penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada
diktum Pertama, diadakan pembagian tugas sebagai
berikut :
1. Dinas Kesehatan melaksanakan :
a. Pengawasan dan Pengendalian Kegiatan
Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji;
b. Pengelolaan dan Pendistribusian Logistik
Kesehatan Haji;
c. Pendampingan dan Pengawalan jemaah haji di
embarkasi dan debarkasi;
d. Pencatatan dan Pelaporan melalui siskohatkes.
2. Puskesmas melaksanakan :
a. Pemeriksaan
5 dan pembinaan kesehatan jemaah
haji;
b. Tes kebugaran;
 c. Vaksinasi Meningitis dan Influenza;
d. Pelacakan Kartu Kewaspadaan Kesehatan Jemaah
Haji (K3JH)
e. Pendampingan dan Pengawalan jemaah haji di
embarkasi dan debarkasi;
f. Pencatatan dan Pelaporan melalui siskohatkes.
Ketiga : Ketentuan kegiatan :
1. Alur pemeriksaan dan pembinaan kesehatan jemaah
haji sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
2. Pemeriksaan dan pembinaan kesehatan jemaah haji
dilaksanakan di Puskesmas pemeriksa setelah ada
nomor porsi sampai embarkasi/debarkasi haji;
3. Entry data Siskohatkes jemaah haji meliputi pra
embarkasi (pemeriksaan awal, pembinaan,
pemeriksaan lanjutan, vaksinasi dan obat bawaan)
sampai dengan pasca operasional (K3JH diisi lengkap
≤ 24 jam setelah data didapatkan.
4. Waktu pemeriksaan dan pembinaan kesehatan
jemaah haji dilaksanakan sesuai hari dan jam kerja;
5. Pelacakan K3JH (Kartu Kewaspadaan Kesehatan
Jemaah Haji) dilaksanakan oleh Puskesmas
selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari setelah
kepulangan jemaah haji dari tanah suci.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada Tanggal 01 Maret 2023
PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS
RAWAT INAP SUKARAJA,

FAJRIANI DAMHURI

6
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPT.
Puskesmas Rawat Inap Sukaraja
Nomor : 440/ 00 /PKM-SKJ/SK/III/2023
Tanggal : 01 Maret 2023
Tentang : Tim Pemeriksaan Dan Pembinaan
Kesehatan Jemaah Haji UPT.
Puskesmas Rawat Inap Sukaraja

TIM PEMERIKSAAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
TAHUN 2023

I. Penanggung Jawab :
II. Tim Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan Jemaah Haji
(termasuk Posbindu), Tes Kebugaran dan Imunisasi
Koordinator :
Dokter Pemeriksa :
Perawat :
Imunisasi :
Laboratorium :
Gizi :
Promkes/PTM :
III. Tim Surveilans / Pelacakan K3JH
Koordinator :
Anggota :

IV. Tim Pencatatan dan Pelaporan (Siskohatkes)

Koordinator :
Anggota :

Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada Tanggal 01 Maret 2023
PLT. KEPALA UPT. PUSKESMAS
RAWAT INAP SUKARAJA,

FAJRIANI DAMHURI

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

7
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN NAMA KEGIATAN

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN’
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas
NAMA PROGRAM
Rawat Inap Sukaraja

NAMA
dr. Fajriani Damhuri, MKK
NIP
NIP. 19860303 201903 2 002

8
 JUDUL
No. Dokumen
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman
UPT PUSKESMAS dr.

SUKARAJA NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Diagram Alir
8. Dokumen
Terkait
9. Unit Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

4
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

NOTULEN

Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Acara :

Pimpinan Sidang/rapat
Ketua :
Pencatat :

Peserta sidang/rapat :

Kegiatan Sidang/Rapat :
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Peraturan

NOTULIS PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA PEMIMPIN RAPAT

NAMA PEJABAT
NIP

5
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

6
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

Bandar Lampung, 20..

Kepada
Nomor
: 440/ /09/III.02/2023
Lampiran ....................................
: Yth.
Perihal ....................................
: Undangan

di -
TEMPAT

Dengan Hormat,
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Pukul : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Mengetahui,
PLT. KEPALA UPT.PUSKESMAS
RAWAT INAP SUKARAJA

dr. FAJRIANI DAMHURI, MKK

NIP. 19860303 201903 2 002

7
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada,
Yth.............................................
.....
di –
....................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/ /09/III.02/2020

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Penerim Pengiri
a m

Nama Nama
Pejabat NIP Pejabat NIP

8
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

SURAT
PERJANJIAN
Nomor. 440/ /09/III.02/20..

TENTANG
…………………………………………………
…..
…………………………………………………
…..

Pada hari ………Tanggal…….Bulan…..dan Tahun………., bertempat di

……….kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ………………………………………………………………………………PIHAK KE I

2. ………………………………………………………………………………PIHAK KE II

3. ………………………………………………………………………………PIHAK KE III

…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………….(isi perjanjian)

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah bihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
Kepala UPT Puskesmas,

MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP.

9
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARAJA
Jl. Yos Sudarso No. 242 Kec. Bumi Waras Bandar Lampung Kode Pos 35225 Telp.(0721) 488550
Email : , FB : Puskesmas Rawat Inap Sukaraja, IG :PuskesmasSukaraja

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas

Rawat Inap Sukaraja
2. Nama pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas
3. a. Pangkat dan golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud melaksanakan perjalanan dinas

5. Transportasi yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut 1. .......................
2. .......................
3. .......................
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Mengetahui,
Plt. Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Sukaraja

dr. Fajriani Damhuri, MKK

NIP. 19860303 201903 2 002

10
 KARTU DISPOSISI

Dari :
No Surat :
Tanggal Surat :
Perihal :

Diterima Tanggal :
Paraf Ka TU

Diteruskan kepada Yth. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sukaraja

Tanggal :
Instruksi :

Paraf Kepala Puskesmas

11