SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No.KTP/NIK :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. mengakui telah mengadaikan mobil saudara .......................... dengan nopol .............
2. Saya siap menanggung kerugian dan membayar dengan lunas uang dari hasil
mengadaikan mobil tersebut selambat lambatnya pada tanggal ..... Bulan ... Tahun....
3. Apabila saya mengabaikan / tidak memenuhi kewajiban saya tersebut maka saya
bersedia dilaporkan kepada pihak berwajib dan dituntut oleh hukum
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Lamongan, 20 April 2023

Mengetahui
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

Saksi
1. …………………………………….. (………………………………)

2. …………………………………….. (……………………………….)