ABSTRAK

TUMOR SEL GERMINAL MEDIASTINUM

Tumor sel germinal adalah keganasan yang berasal dari sel germinal
dimana sebagian besar terjadi di gonad. Tumor sel germinal ekstragonad adalah
tumor sel germinal yang muncul diluar gonad tanpa disertai bukti adanya tumor
primer di gonad. Tumor sel germinal ekstragonad dapat terjadi di struktur
disepanjang garis tengah tubuh mulai dari otak sampai coccyx, termasuk
mediastinum.
Etiologinya adalah terjadi penghentian proses migrasi sel germinal dari
proximal epiblast ke genital ridge tersebut, sehingga memicu pembentukan tumor
di luar gonad seperti mediastinum. Insidensinya 15% dari seluruh tumor
mediastinum. dan 1-3% dari seluruh keganasan sel germinal. Tumor sel germinal
mediastinum lebih sering terjadi pada laki-laki dan usia muda. Tumor sel germinal
mediastinum terbagi atas teratoma, seminoma dan non-seminoma. dimana
nonseminoma dikaitkan dengan sindroma klinefelter, malignansi hematologi,
trombositopenia idiopatik
Banyak tumor sel geminal terdeteksi tidak sengaja. Pada foto thoraks, tumor
sel germinal sering berupa masa mediastinum anterior. Pada teratoma dapat
dijumpai tulang, gigi ataupun kalsifikasi. CT scan thoraks dengan kontras
umumnya digunakan untuk mengukur luasnya tumor. Pada laki-laki, USG
skrotum wajib dilakukan untuk menyingkirkan tumor germinal primer di testis.
Diagnostik dan follow-up terapi tumor sel germinal umumnya membutuhkan
pemeriksaan marker tumor serum seperti AFP, β-HCG, LDH.
Pedoman pengobatan tumor sel germinal mediastinum sama dengan tumor sel
germinal gonad. Tatalaksana tumor sel germinal mediastinum dipengaruhi subtipe
serta stage tumor. Non-seminoma memilki prognosis yang paling jelek.

Kata kunci: tumor sel germinal, mediastinum, teratoma, seminoma, non-

seminoma

i
 ABSTRACT

MEDIASTINAL GERM CELL TUMOR

Germ cell tumor is a malignancy of germinal cell which majority take

place in gonad. Ekstragonad germ cell tumor is germ cell tumor which arise
outside gonad with no evidence of primary tumor in gonad. Ekstragonad germ
cell tumor can arise in all of structure in midline of body, from brain until cocyx,
including mediastinum.
The etiology of ekstragonad germ cell tumor is error of migration process
of germ cell from proximal epiblast to genital ridge, which can make tumor
outside gonad, such as mediastinum. The incidence rate isabout 15% of all
mediastinal tumor, and 1-3% of all germ cel malignancy. The risk factor of
mediastinal germ cell tumor is young man.Mediastinal germ cell tumor is divided
into teratoma, seminoma and non-seminoma. Non-seminoma is associated with
sindroma klinefelter syndrome, hematology malignancy, and idiopathic
trombositopenia.
Many cases of mediastinal germ cell tumor is incidentally detected. In chest
X-ray, many mediastinal germ cell tumor is happened in anterior mediastinum. In
teratoma, bone, teeth and calcification can be found.Contrast enhanced chest CT-
scan is needed to calculate the size of tumor. In man, scrotal USG also must be
done to detect primary tumor in testis. Diagnostic and follow -up of mediastinal
germ cell tumor needserum tumor marker examination such as AFP, β-HCG, and
LDH.
Treatment of mediastinal germ cell tumor is similar with gonad germ cell
tumor.The treatment is depend to histology and stage of tumor. Non-seminoma
has the worst prognosis than other subtypes of mediastinal germ cel tumor.

Keywords: germinal cell tumor, mediastinum, teratoma, seminoma, non-

seminoma

ii
 DAFTAR ISI

LEMBARAN BUKTI KOREKSI.............................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
ABSTRAK..............................................................................................................iii
ABSTRACT............................................................................................................iv
DAFTAR ISI............................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................vi
DAFTAR TABEL..................................................................................................vii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II TUMOR SEL GERMINAL........................................................................2
2. 1. Defenisi dan etiologi..............................................................................2
2. 2. Epidemiologi..........................................................................................4
2. 3. Klasifikasi..............................................................................................5
2.3.1. Teratoma......................................................................................6
2.3.2. Non-seminoma............................................................................8
2.3.3. Seminoma..................................................................................10
2. 4. Diagnosis banding...............................................................................10
2. 5. Staging.................................................................................................11
2. 6. Diagnosis.............................................................................................11
2.6.1. Gejala klinis...............................................................................11
2.6.2. Radiologi...................................................................................12
2.6.3. Tumor marker serum.................................................................15
2.6.4. Pemeriksaan genital...................................................................16
2.6.5. Pemeriksaan patologi anatomi..................................................16
2. 7. Tatalaksana..........................................................................................21
2. 8. Komplikasi...........................................................................................25
2. 9. Prognosis..............................................................................................26
BAB III KESIMPULAN........................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................29

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Proses pembentukan sel germinal primordial.....................................3

Gambar 2.2. Proses migrasi sel germinal primordial selama embriogenesis...........4
Gambar 2.3. CT scan thoraks yang memperlihatkan tumor sel germinal
teratoma matur yang multikistik, mengandung lemak dan
kalsifikasi..........................................................................................13
Gambar 2.4. CT-scan thoraks tumor sel germinal non-seminoma ganas..............14
Gambar 2.5. CT-scan thoraks tumor sel germinal seminoma................................14
Gambar 2.6. Makroskopis teratoma matur.............................................................17
Gambar 2.7. Histologi tumor sel germinal ekstragonad campuran........................17
Gambar 2.8. Schiller-Duval body pada tumor yolk sac.........................................18
Gambar 2.9. Histopatologi tumor sel germinal ekstragonad..................................18
Gambar 2.10. Gambaran mikroskopis teratoma matur dimana dijumpai mukosa
saluran napas, kelenjar sebaseus kulit, rambut, ganglion syaraf.......19
Gambar 2.11. Karsinoma embrional......................................................................19
Gambar 2.12. Koriokarsinoma...............................................................................20
Gambar 2.13. IHK yang positif pada tumor sel germinal......................................21

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 . Klasifikasi histologi tumor sel germinal................................................6

Tabel 2.2. Profil immunohistokimia tumor sel germinal ekstragonad...................21
Tabel 2.3. Penatalaksanaan tumor sel germinal.....................................................22
Tabel 2.4. Regimen BEP........................................................................................23
Tabel 2.5.Klasifikasi Prognosis tumor sel germinal oleh International Germ
Cell Collaborative Group untuk tatalaksana lini pertama tumor sel
germinal mediastinum.............................................................................27
Tabel 2.6. 5 years survival pada pasien tumor sel germinal mediastinum............27

v
6
 BAB I
PENDAHULUAN

Keberadaan tumor sel germinal mediastinum telah diketahui sejak lama

yaitu lebih 100 tahun terakhir, namun dikarenakan penolakan di masa lalu
terhadap kemungkinan insidensinya di mediastinum, banyak tumor sel germinal
yang didiagnosa dengan nama-nama berbeda padahal faktanya tumor tersebut
adalah tumor sel germinal mediastinum. Gordon pada tahun 1827 adalah mungkin
peneliti yang pertama kali melaporkan tentang insidensi teratoma mediastinum,
yang mengandung rambut dan gigi. Sedangkan seminoma mediastinum pertama
kali disadari 50 tahun kemudian (Kalhor and Moran, 2018)
Tumor sel germinal adalah kelompok tumor baik jinak dan ganas yang
berasal dari sel germinal primitif pada fase embriogenesis. Tumor sel germinal
mayoritas terjadi di gonad, namun diluar gonad dapat terjadi tapi lebih jarang pada
sepanjang struktur garis tengah tubuh seperti mediastinum, kelenjar pineal,
neurohipofisis, retroperitonium, sakrokogsigeal (Ferlosio, Bielli and Orlandi,
2017; Soeroso, 2019). Tumor sel germinal terdiri dari beberapa kelompok
neoplasma dengan histopatologi berbeda dan modalitas terapi yang berbeda juga.
Mediastinum anterior di sekitar kelenjar timus adalah lokasi yang paling umum
terjadinya tumor sel germinal ekstragonad. Hanya sebagian kecil dari tumor sel
germinal ditemukan pada mediastinum posterior. Lokasinya yang jauh dari letak
anatomis primernya yaitu di gonad diduga akibat migrasi abnormal selama proses
embriogenesis. Tumor sel germinal primer di mediastinum dan tumor sel germinal
di gonad berbagi gambaran histologi dan biokimia dengan abnormalitas
sitogenetik yang umum pada isokromosom 12p. Tumor sel germinal mediastinum
cukup unik karena memiliki hubungan dengan terjadinya sindrom Klinefelter dan
keganasan hematologi. Secara histologi tumor sel germinal dibagi atas teratoma,
seminoma dan non-seminoma. Tiap jenis memiliki perbedaan penting baik pada
pengobatan dan prognosisnya (Ferlosio, Bielli and Orlandi, 2017)

1
 BAB II
TUMOR SEL GERMINAL

2. 1. Defenisi dan etiologi

Tumor sel germinal adalah keganasan yang berasal dari sel germinal atau sel
reproduksi, dimana sebagian besar tumor sel germinal terjadi di gonad (lebih
sering terjadi di testis daripada ovarium). Tumor sel germinal ekstragonad terdiri
dari berbagai kelompok tumor sel germinal yang muncul di lokasi anatomi diluar
gonad tanpa disertai bukti adanya tumor primer di gonad, dimana tumor germinal
ekstragonad yang terdiri dari 2 atau lebih tipe histologi disebut tumor sel germinal
campuran. Diluar gonad atau ekstragonad, tumor sel germinal sering berlokasi
hampir disemua struktur disepanjang garis tengah tubuh mulai dari otak sampai
coccyx yang merupakan jalur migrasi sel germinal primordial pada saat
embriogenesis seperti mediastinum, retroperitonium dan lebih jarang berlokasi
pada area pineal (regio suprasellar) dan coccyx. Beberapa laporan kasus pernah
melaporkan kejadiannya di kandung kemih, adnexa paratestikular, vulva, prostat,
plasenta, pelvis, uterus, ginjal, sinus nasal.
Etiologi tumor sel germinal diluar gonad masih belum jelas, meskipun
terdapat beberapa teori. Selama embriogenesis, pembentukan gonad dipengaruhi
oleh migrasi sel germinal primordial dari proximal epiblast ke urogenital ridge
yang terletak di bagian dorsal. Hipotesis klasik yang paling populer adalah terjadi
penghentian proses migrasi tersebut, sehingga memicu pembentukan tumor di luar
gonad seperti mediastinum. Sel germinal primordial awalnya berada pada
proximal epiblast yang secara normal akan bermigrasi ke sepanjang garis tengah
tubuh menuju ke genital ridge. Hipotesis lain adalah terjadinya migrasi terbalik
dari sel germinal yang telah bertransformasi di gonad ke luar gonad. Namun
penelitian genetik terbaru menyebutkan bahwa aneuplody dan abnormalitas
kromosom 12 adalah faktor genetik tersering penyebab tumor sel germinal
ekstragonad karena abnormalitas kromosom 12 umumnya menyebabkan
overekspresi 12p yang dijumpai pada 96% kasus tumor sel germinal mediastinum

2
seminoma, namun penelitian tentang faktor genetik yang berperan pada tumor sel
germinal non-seminoma masih terbatas (Ronchi et al., 2019; Kumar et al., 2020)

Gambar 2.1. Proses pembentukan sel germinal primordial (Zhao and

Garbers, 2002)

3
 Gambar 2.2. Proses migrasi sel germinal primordial selama embriogenesis
(Kang, Mashaal and Anjum, 2020)

2. 2. Epidemiologi
Insidensi sebenarnya tumor sel germinal mediastinum sulit diestimasi
karena tumor sel germinal mediastinum sangat jarang terjadi. Diperkirakan
insidensinya sebanyak 1,8-3,4 per 1 juta penduduk di Amerika Serikat. Hanya
sekitar 15% dari seluruh tumor yang berlokasi di mediastinum dimana mayoritas
tumor mediastinum lebih banyak didominasi limfoma, timoma, karsinoma timik

4
dan karsinoma neuroendokrin, namun tumor sel germinal di mediastinum
merupakan jenis tumor sel germinal ekstragonad yang paling umum, namun
hanya berkontribusi sekitar 1-3% dari seluruh keganasan sel germinal dimana
mayoritas terjadi di gonad. Tumor sel germinal mediastinum lebih sering terjadi
pada laki-laki (97%) daripada wanita dan usia lebih muda (remaja dan dewasa
muda) dengan rata-rata usia pasien adalah 31 tahun. Teratoma adalah subtipe
histologi yang paling umum dengan persentase sekitar 44% dari seluruh kasus
tumor sel germinal mediastinum. Teratoma adalah tumor sel germinal ekstragonad
terbanyak yang dijumpai pada usia prepubertas. Sedangkan jenis seminoma
memiliki persentase antara 16-37% kasus (Kalhor and Moran, 2018; Ronchi et al.,
2019)

2. 3. Klasifikasi
Tumor sel germinal mediastinum terbagi atas teratoma, seminoma dan non-
seminoma. Ketiganya memiliki kesamaan histologi dan regimen pengobatan
terhadap varian gonadnya (Kang, Mashaal and Anjum, 2020). Namun terdapat
beberapa pembagian tumor sel germinal :

a. Menurut WHO
1. Tumor Sel Germinal mediastinal histologi tunggal (murni)
- Teratoma matur
- Teratoma imatur
- Seminoma
- Karsinoma embrional
- Koriokarsinoma
- Tumor Yolk sac
2. Tumor Sel Germinal Mediastinal > 1 jenis histologi (campuran)
- Poliembrioma (varian)
3. TSG dengan keganasan tipe somatik
4. TSG dengan keganasan hematologi

5
 b. Menurut PDPI
1. Nonseminoma
- Karsinoma embrional
- Koriokarsinoma
- Karsinoma Yolk sac
2. Seminoma
3. Teratoma
- Jinak (benign)
- Ganas (malignan)
• Dengan unsur sel germinal
• Dengan unsur non-germinal
• Imatur

Tabel 2.1 . Klasifikasi histologi tumor sel germinal (Soeroso N)

2.3.1. Teratoma
Teratoma lebih sering dijumpai pada pasien usia muda, hampir sama
antara pria dan wanita, dimana 80% diantaranya jinak, sisanya ganas.
Pembentukan kista merupakan gambaran yang khas, biasanya dilapisi sel epitel

6
kolumner yang mensekresi mukus. Teratoma matur tumbuh lambat, bersifat kistik
yang berisi material sebaseus. Folikel rambut, kelenjar kulit, otot dan jaringan
lainnya terletak pada dinding kista. Histologi teratoma mediastinal imatur
mengandung elemen ektoderm, mesoderm, dan ektoderm yang bersifat imatur.
Teratoma matur mayoritas tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara
insidental, sedangkan teratoma mediastinal imatur primer jarang dijumpai, sekitar
1% dari semua teratoma mediastinal (Soeroso, 2019).
Teratoma mediastinum umumnya berlokasi dekat kelenjar timus pada
mediastinum anterior. Marker biokimia umumnya tidak meningkat pada masa
yang jinak. Isi teratoma mediastinum matur bersifat kistik dan mengandung
sedikitnya 2 dari 3 lapisan sel embrionik (ektoderm, mesoderm, endoderm) yang
berkembang menjadi elemen histologi yang berdiferensisasi baik. Elemen
mesoderm dapat bermanifestasi sebagai tulang, tulang rawan, dan otot. Elemen
endoderm seperti jaringan gastrointestinal, respiratori, dan kelenjar endokrin.
Elemen ektodermal seperti kulit, dermal appendages, dan struktur kistik yang
dibatasi oleh epitel squamous (Kang, Mashaal and Anjum, 2020).
Teratoma matur yang mengandung tulang atau gigi yang telah terbentuk
terjadi sangat jarang. Pemeriksaan radiologi menunjukkan bukti adanya kalsifikasi
pada sekitar 20-40% kasus. CT scan memperlihatkan masa yang berbatas tegas
dengan komponen kistik didalamnya. Signifikansi klinisnya adalah mereka dapat
membentuk struktur kistik dengan adanya area hemoragik dan nekrosis. Tidak
seperti teratoma matur, kemoterapi umumnya dimulai sebelum reseksi bedah
(Kang, Mashaal and Anjum, 2020)
Risiko ruptur pada teratoma mediastinal cukup tinggi bila ukurannya besar
yang akibat iskemia dan nekrosis pada tumor yaitu 41% yang dapat menimbulkan
gejala-gejala seperti batuk darah, sesak napas, nyeri dada hebat, pneumonia,
pneumotoraks, tamponade jantung. Infeksi juga diperkirakan dapat
mengakibatkan rupture pada teratoma. Di dalam teratoma terdapat material
kelenjar sebaseus ataupun enzim saluran pencernaan yang diproduksi elemen-
elemen dalam jaringan tumor yang menyebabkan inflamasi dan nekrosis, lalu
terjadil ruptur tumor. Dalam teratoma juga terdapat amilase dan teratoma

7
cenderung menempel dan mengerosi struktur di sekitarnya akibat enzim
proteolitik yang diproduksi oleh teratoma. Efusi pleura dijumpai pada 75%
teratoma mediastinal yang rupture akibat keluarnya komponen massa tumor ke
ronga pleura atau reaksi inflamasi yang timbul pada pleura akibat ekstravasasi
komponen massa tumor tersebut. Efusi perikard juga dapat terjadi akibat
rupturnya teratoma yang menempel pada perikardium, yang akhirnya ruptur ke
rongga perikardium (Soeroso, 2019).
Pada pasien dengan usia dibawah 15 tahun, teratoma imatur bersifat sama
dengan bagian maturnya sehingga prognosisnya baik. Sedangkan pada usia diatas
15 tahun, sifat malignan tumor ini lebih dominan sehingga prognosisnya yang
sama dengan teratoma matur (Soeroso, 2019).

2.3.2. Non-seminoma
Tumor sel germinal mediastinum jenis non-seminoma terdiri atas tumor
yolk sac, choriocarcinoma, karsinoma embrional, atau tipe campuran. Mereka
membentuk varian malignansi tumor sel germinal mediastinum yang terbanyak,
dimana tumor yolk sac adalah subtipe histologi yang paling banyak sekitar 60%
kasus tumor sel germinal non-seminoma. Yolk sac tumor berbentuk massa lunak
putih-keabuan yang terdiri dari area hemoragik dan nekrotik. Mereka memiliki
struktur glumeruloid perivascular khusus yang disebut Schiller-Duval bodies.
Karsinoma embrional memiliki gambaran kasar berupa tumor invasif yang
berbatas tidak tegas dimana sel-selnya terlihat besar dengan gambaran primitif
dan batas antar sel yang kabur. Koriokarsinoma adalah tumor dengan ukuran lebih
besar dengan area perdarahan yang ekstensif (Kang, Mashaal and Anjum, 2020).
Ketika tumor mengandung lebih dari 1 jenis sel, maka disebut sebagai tumor sel
germinal campuran, dan dianggap sebagai non-seminoma meskipun terdapat
komponen seminoma. Tumor sel germinal mediastinum non-seminoma umumnya
berkaitan dengan penyakit genetik seperti sindroma Klinefelter dan malignansi
hematologi seperti acute myeloid leukemia, mastocytosis, dan myelodysplastic
syndromes. (Sundararajan and Carter, 2020).

8
 Tumor nonseminoma mediastinal biasanya dikaitkan dengan beberapa
sindrom di antaranya:
1. Sindroma klinefelter.
Sindroma klinefelter merupakan penyakit akibat kelainan kromosom dengan
gejala hipogonadisme, azoospermia, dan level hormon gonadotropin yang
tinggi akibat adanya kromosom X tambahan. Sindroma ini dijumpai pada 20%
20% pasien tumor sel germinal non-seminoma mediastinaum.
2. Malignansi hematologi
Malignansi hematologi dijumpai pada sekitar 2% kasus tumor sel germinal
non-seminoma mediastinaum seperti acute nonlymphocytic leukemia, acute
myeloid leukemia, acute megakaryocytic leukemia, erythroleukemia, malignant
histiocytosis, myelodysplastic syndrome.

3. Trombositopenia idiopatik
Beberapa kasus trombositopenia idiopatik dijumpai pada tumor sel germinal
non-seminoma mediastinum dimana dijumpai pada sumsum tulang dijumpai
jumlah megakariosit yang normal dengan jumlah megakariosit yang normal
pada sumsum tulang, namun terjadi kerusakan trombosit yang tidak diketahui
penyebabnya (Soeroso, 2019)

Tumor sel germinal nonseminoma mediatinal dijumpai paling sering pada

jenis kelamin pada laki-laki dengan rentang usia antara 20 sampai 50 tahun.
Tumor ini sangat cepat bermetastasis. Saat diagnosis ditegakkan,umumnya 85%
pasien sudah memiliki gejala klinis seperti adanya batuk, batuk darah, nyeri, sesak
napas, demam serta penurunan berat badan. SVKS dijumpai pada sekitar 20%
pasien. Gejala lain seperti ginekomastia dapat dijumpai akibat produksi β-hCG
dari sel tumor tersebut (Soeroso, 2019).

9
2.3.3. Seminoma
Persentase seminoma sekitar 40% dari seluruh tumor sel germinal ganas
dan insidensi puncaknya terjadi antara usia 20-40 tahun, dan rendah pada
perempuan. Tumor ini juga berkembang lambat seperti teratoma, dan baru
menimbulkan gejala seperti batuk, sesak napas, suara serak, nyeri dada, dan
SVKS ketika ukurannya sudah sangat besar. Gejala sistemik seperti penurunan
berat badan atau mudah letih jarang dijumpai (Soeroso, 2019)
Pada pemeriksaan foto thoraks, seminoma dijumpai berbentuk massa
dengan ukuran besar dengan adanya lobulasi dan densitas tunor yang homogen,
tidak dijumpai kalsifikasi. Pada CT-scan thoraks, seminoma terlihat sebagai
massa mediastinum homogen yang besar di mediastinum anterior. Seminoma
sering bermetastasis ke KGB regional dan tulang, namun jarang ke organ lain di
sekitarnya dan juga jarang bermetastasis ke retroperitonium, berbeda dengan
tumor sel germinal primer testis. Peningkatan nilai β-hCG dijumpai pada 10%
pasien seminoma yang murni tapi nilai AFP tidak pernah meningkat pada
seminoma yang murni. Adanya peningkatan nilai AFP mengindikasikan
kemungkinan juga terdapat elemen non-seminoma. Serum LDH meningkat pada
sebagian besar kasus seminoma mediastinal (Soeroso, 2019)

2. 4. Diagnosis banding
Diagnosis banding tumor sel germinal umumnya adalah tumor-tumor lain
yang juga terjadi di mediastinum seperti:
1. Limfoma
2. Timoma
3. Karsinoma timik
4. Sarkoma
5. Tuberkulosis
6. Miastenia gravis
7. Tumor tiroid retrosternum
8. Tumor neurogenik (Sundararajan and Carter, 2020)

10
2. 5. Staging
Staging klinis menggunakan sistem staging Moran dan Suster yang terdiri
dari:
 Stage I : batas tumor bagus dengan atau tanpa adanya perlekatan lokal ke
perikardium atau pleura, dan tanpa adanya bukti mikroskopik invasi lokal
ke jaringan sekitar.
 Stage II : Lesi terbatas pada mediastinum dengan bukti mikroskopik
dan/atau makroskopik adanya infiltrasi ke jaringan sekitar.
 Stage III : Terdapat lesi metastasis dimana stage IIIA jika terbatas pada
intrathoraks, dan stage IIIB jika telah menyebar ke luar rongga thoraks
(Soeroso, 2019; Sundararajan and Carter, 2020)

2. 6. Diagnosis
2.6.1. Gejala klinis
Banyak kasus tumor sel geminal yang terdeteksi tidak sengaja pada saat
pemeriksaan radiologi. Pada saat diagnosis, sekitar 20-40% pasien bersifat
asimptomatik atau tanpa gejala apapun. Secara umum, gejala awalnya berkaitan
dengan terjadinya pelebaran rongga mediastinum yang diakibatkan pembesaran
ukuran tumor sel geminal sehingga mendesak dan mengobstruksi struktur
disekitarnya. Pada beberapa kasus tumor sel geminal, dilaporkan terjadinya proses
infeksi didalam tumor sel geminal. Isi tumor sel geminal terkadang mengandung
enzim proteolitik yang dapat memicu ruptur sel dan inflamasi pada struktur
sekitarnya. Gejala klinis yang umum ditemukan adalah nyeri dada, batuk, sesak
napas, dan penurunan berat badan. Manifestasinya tergantung pada subtipe
histologi tumor sel germinal, ukuran, kecepatan pertumbuhan tumor sel germinal
tersebut (Kang, Mashaal and Anjum, 2020; Sundararajan and Carter, 2020).
Teratoma matur termasuk jenis sel tumor germinal yang lambat bertumbuh
dan sering tidak sengaja ditemukan (Sundararajan and Carter, 2020). Obstruksi
bronkus yang ditimbulkan tumor sel germinal dapat bermanifestasi sebagai post
obstructive pneumonia atau batuk darah bila telah terjadi erosi pada bronkus.
Tumor sel germinal mediastinum jenis non-seminoma memiliki risiko metastasis

11
KGB yang lebih besar. Gejala yang lebih jarang seperti facial plethora dan vena
leher yang prominen akibat SVKS dapat terjadi, Tidak seperti teratoma dan
seminoma, jenis non-seminoma lebih sering menyebabkan gejala. (Kang, Mashaal
and Anjum, 2020; Sundararajan and Carter, 2020).
Pemeriksaan fisik yang lengkap termasuk pemeriksaan genital sangat
penting untuk menyingkirkan koinsidensi tumor sel germinal di gonad
(Sundararajan and Carter, 2020)
Diagnosis dan tatalaksana tumor sel germinal mediastinum membutuhkan
kerjasama tim antarprofesi mulai dari dokter klinisi di layanan primer, dokter
paru, dokter radiologi, dokter bedah onkologi dan dokter bedah thoraks. Tumor
sel germinal mediastinum memiliki potensi keganasan yang besar. Ketika masa
anterior mediastinum teridentifikasi, klinisi di layanan primer harus segera
memulai skrining foto thoraks dan tumor marker serum, dan merujuk ke dokter
paru terutama jika masa tumor sudah mendesak struktur paru atau telah terjadi
komplikasi pernapasan.

2.6.2. Radiologi
Pada foto thoraks, tumor sel germinal sering berupa masa mediastinum
anterior. Pada tumor sel germinal teratoma dengan lebih dari satu lapisan
germinal, dapat dijumpai tulang, gigi ataupun kalsifikasi. Meskipun foto thoraks
dapat mengidentifikasi masa mediastinum yang besar, umumnya tetap dibutuhkan
pemeriksaan radiologi lanjutan seperti CT scan thoraks ataupun MRI thoraks
untuk mengukur secara pasti besar tumor, tepinya, dan lokasinya secara akurat
(Sundararajan and Carter, 2020). Modalitas radiologi seperti CT scan thoraks dan
abdomen IV dengan kontras umumnya digunakan untuk mengukur luasnya tumor.
Pada laki-laki, USG skrotum juga wajib dilakukan untuk menyingkirkan tumor
testis yang dapat terjadi bersamaan (Kumar et al., 2020).
Pada radiologi toraks, teratoma imatur dapat terlihat berbentuk massa di
mediastinum yang berukuran besar, memiliki batas yang tegas, dapat berlobulasi
dan tepi yang tidak teratur, juga dapat disertai adanya efusi pleura dan efusi
perikard, dan nodul metastasis di paru yang berjumlah multipel. Pada CT scan

12
thoraks, tumor sel germinal mediastinal ganas terlihat sebagai massa mediastinum
berukuran besar, memilki kapsul, dan menyangat pasca injeksi kontras dengan
batas tumor yang tidak tegas, tidak regular, isinya heterogen dengan adanya
campuran komponen lemak, jaringan lunak, cairan, dan kalsifikasi, dengan adanya
lesi hipodens di sentral tumor akibat terjadinya nerkosis atau perdarahan, serta
disertai invasi ke struktur sekitarnya. Teratoma imatur lebih banyak mengandung
campuran kistik, lemak, dan kalsifikasi dimana persentase kalsifikasi hanya
ditemukan pada 15% kasus, jauh lebih sedikit daripada teratoma matur dengan
persentase sekitar 53% (Soeroso, 2019).
Gambaran tumor sel germinal non-seminoma pada CT-scan thoraks adalah
massa besar di mediastinum anterior yang irregular, bersifat heterogen, nekrosis
sentral, adanya hemoragik dan kista. Dapat dijumpai metastasis ke KGB regional,
invasi ke struktur sekitar, efusi pleura ataupun efusi perikard (Soeroso, 2019).

Gambar 2.3. CT scan thoraks yang memperlihatkan tumor sel germinal teratoma
matur yang multikistik, mengandung lemak (panah putih) dan kalsifikasi (panah
hitam) (Strollo, Christenson and Jett, 1997)

13
Gambar 2.4. CT-scan thoraks tumor sel germinal non-seminoma ganas (Soeroso,
2019)

Gambar 2.5. CT-scan thoraks tumor sel germinal seminoma (Soeroso, 2019)

14
2.6.3. Tumor marker serum
Diagnostik dan follow-up terapi tumor sel germinal umumnya membutuhkan
pemeriksaan marker tumor serum. Tumor marker serum yang rutin digunakan
pada diagnosis tumor sel germinal adalah adanya peninggian level alpha
fetoprotein (AFP), β-human chorionic gonadotrophin (β-HCG), dan lactate
dehydrogenase (LDH) yang diukur sebelum dan sesudah pengobatan. Pasien
dengan teratoma jinak biasanya tidak mengalami pengingkatan AFP atau b-HCG.
Sedangkan pada non-seminoma, mayoritas pasien mengalami peningkatan AFP
(level kenaikannya berbanding lurus dengan stage penyakit) dan B-HCG. AFP
sering meningkat pada tumor yolk sac murni atau tumor sel germinal campuran
yang mengandung komponen yolk sac. Untuk menyingkirkan diagnosa banding,
juga diperlukan pemeriksaan TSH. Studi sitogenetik sering dilakukan untuk
menyingkirkan sindroma Klinefelter (Ronchi et al., 2019; Sundararajan and
Carter, 2020).
Untuk membedakan tumor sel germinal seminoma dengan nonseminoma,
peranan serum marker seperti β-human chorionic gonadotrophin (β-HCG), dan
alpha fetoprotein (AFP) diperlukan. Pada seminoma yang murni dijumpai level
beta-HCG terkadang tinggi tetapi AFP tidak pernah tinggi. Sedangkan pada
nonseminoma level β-HCG dan AFP biasanya selalu tinggi dimana peninggian
AFP dijumpai pada 80% pasien, sedangkan peninggian β-HCG dijumpai pada 30-
35% pasien, LDH meningkat pada 80-90% pasien. Level β-HCG dan AFP >500
mg/ml merupakan cut off level untuk diagnosis pasti nonseminoma. LDH serum
adalah tumor marker yang kurang spesifik, meningkat 40-60% pada semua jenis
tumor sel germinal, dan lebih tinggi apabila dijumpai kelainan kromosom 12p,
karena gen LDHB terletak di kromosom 12p. Yang terbaru, peinggian atau
terdeteksinya beberapa miRNA yang umumnya hanya dijumpai pada stem sel
embrionik juga dikaitkan sebagai marker tumor sel germinal, seperti miR-371-3,
miR-302, miR-267 menunjukkan sensitifitas dan spesifitas yang cukup tinggi (99-
100%) pada tumor sel germinal selain teratoma murni, namun penelitiannya baru
terbatas pada tumor sel germinal gonad (Ronchi et al., 2019; Soeroso, 2019).

15
 Pada pasien laki-laki usia muda yang dijumpai adanya massa mediastinum
berukuran besar disertai peninggian marker tumor serum AFP atau β-HCG (>300
ng/mL) dapat ditegakkan sebagai tumor sel germinal non-seminoma mediastinum
(Soeroso, 2019).

2.6.4. Pemeriksaan genital

Tumor sel germinal terbanyak terjadi di testis, maka saat diagnosa tumor
sel germinal di mediastinum ditegakkan, pemeriksaan genital (testis) harus
dilakukan untuk menyingkirkan tumor primernya di testis (Soeroso, 2019)

2.6.5. Pemeriksaan patologi anatomi

Pada prinsipnya, tumor sel germinal mediastinum primer memiliki
karakteristik histopatologi yang sama dengan tumor sel germinal di gonad (testis
dan ovarium), namun tumor sel germinal mediastinum memiliki sifat biologis,
karakteristik klinis, dan prognosis yang berbeda (Tanaka et al., 2017). Diagnosis
defenitif diperoleh dari pemeriksaan patologi anatomi yamg diambil dengan
biopsi eksisi atau FNAB yang kemudian dapat dikonfirmasi dengan berbagai
pemeriksaan IHK (imunohistokimia) seperti AFP, β-HCG, PLAP, OCT4, SALL4,
LCA, dan Chromogranin-A (Kumar et al., 2020).
Secara makroskopis, tumor sel germinal seminoma berbentuk massa yang
berlobulasi dengan warna abu-abu kecoklatan dengan rentang ukuran 1-20 cm.
Secara histologi, seminoma menunjukkan arsitektur lobular dengan adanya nodul
neoplasma yang dibatasi septa fibrin tipis yang tidak komplit. Sel-sel
neoplasmanya besar dengan sitoplasma yang jelas atau sedikit eosinofilik, nukleus
regular dan nukleolus yang dominan. Infiltrasi limfoid dan limfosit matur
berukuran kecil umumnya dijumpai, terutama di bagian septa fibrin. Infiltasi sel
granulomatosa dengan giant cells yang multinukleus juga dapat dijumpai.

16
Gambar 2.6. Makroskopis teratoma matur (Strollo, Christenson and Jett, 1997)

Gambar 2.7. Histologi tumor sel germinal ekstragonad campuran.

(A)Teratoma, (B)teratoma dan koriokarsinoma, (C) teratoma dan karsinoma
embrional, (D) teratoma dan tumor yolk sac(Kalhor and Moran, 2018)

17
 Gambar 2.8. Schiller-Duval body pada tumor yolk sac (Kalhor and Moran,
2018)

Gambar 2.9. Histopatologi tumor sel germinal ekstragonad (Ronchi et al., 2019)

18
Gambar 2.10. Gambaran mikroskopis teratoma matur dimana dijumpai mukosa
saluran napas, kelenjar sebaseus kulit, rambut, ganglion syaraf (Strollo,
Christenson and Jett, 1997)

Gambar 2.11. Karsinoma embrional (Ronchi et al., 2019)

19
 Gambar 2.12. Koriokarsinoma (Ronchi et al., 2019)

Pemeriksaan imunohistokimia (IHK) sangat membantu dalam

menegakkan diagnosa berbagai komponen tumor sel germinal. Seminoma
mengekspresikan beberapa faktor regulasi pluripotensi yang juga diekspresikan
oleh tumor sel germinal pluripoten normal dan gonosit normal seperti PLAP,
POU5F1(OCT4), NANOG, SOX2, REX1, UTF1, KIT (CD117) atau LIN28.
Beberapa faktor embrionik ini seperti NANOG and OCT4 juga diekspresikan oleh
karsinoma embrionik, namun CD30 dan SOX2 adalah marker yang lebih spesifik
untuk diagnosis karsinoma embrional, sehingga dapat membedakannya dengan
seminoma. Tumor yolk sac memproduksi immunophenotype of human yolk sac
and early endoderm dan juga mengekspresikan AFP, glypican-3, Villin, SALL4
dan LIN28. Namun marker yang paling berguna untuk tumor yolk sac yang sering
digunakan di praktek keseharian adalah AFP, Glypican-3 dan SALL4. ZBTB16
juga adalah marker yang spesifik untuk tumor yolk sac sebesar 91,6%. Sitokeratin
diekspresikan oleh tumor sel germinal non-seminoma dan mungkin bermanfaat
membedakan seminoma dengan non-seminoma yang mirip seperti karsinoma
embrionik dan tumor yolk sac. B-HCG adalah marker yang sangat sensitif untuk
koriokarsinoma yang juga menekspersikan Glypican-3 dan SALL4. Diagnosa
teratoma umumnya tidak membutuhkan IHK, namun IHK mungkin dibutuhkan
untuk mengidentifikasi komponen imatur (Ronchi et al., 2019)

20
 Tabel 2.2. Profil immunohistokimia tumor sel germinal ekstragonad (Ronchi et
al., 2019)

Gambar 2.13. IHK yang positif pada tumor sel germinal (kiri adalah PLAP, kanan
adalah SALL4) (Kalhor and Moran, 2018)

2. 7. Tatalaksana
Pedoman pengobatan tumor sel germinal mediastinum sama dengan tumor
sel germinal gonad. Karena insidensinya yang jarang, sangat sedikit penelitian
yang bersifat prospective randomized controlled dan tatalaksananya tidak banyak
berubah sejak 30 tahun terakhir dimana strategi pengobatan hanya didasarkan
pada bukti ilmiah berupa laporan kasus, penelitian retrospektif, penelitian single
center dan kepustakaan dari tumor sel germinal di gonad yang menyimpulkan
kemoterapi dan bedah adalah dua modalitas yang dapat digunakan untuk

21
pengobatan tumor sel germinal mediastinum (Kumar et al., 2020; Sundararajan
and Carter, 2020).
Tatalaksana tumor sel germinal mediastinum dipengaruhi histologi serta
stage tumor. Tumor sel germinal seminoma sentif terhadap radioterapi serta
kemoterapi, sedangkan non-seminoma radioresisten sehingga satu-satunya pilihan
terapi adalah kemoterapi. Pada teratoma jinak sebaiknya dilakukan reseksi
komplit, sedangkan tatalaksana teratoma ganas bersifat multimodalitas
(pembedahan, radioterapi, kemoterapi) menunjukkan hasil lebih baik. Pada tumor
sel germinal mediastinum teratoma ganas, regimen kemoterapi yang umumnya
diberikan terdiri sisplatin, vinkristin, bleomisin dan methotrexate, etoposid,
daktinomisin dan siklofosfamid (Soeroso, 2019)

Tabel 2.3. Penatalaksanaan tumor sel germinal (Soeroso, 2019)

Tindakan bedah primer tidak efektif kecuali pada teratoma matur. Untuk
jenis yang lain, kepustakaan mendukung penggunaan kemoterapi berbasis
cisplatin diikuti kombinasi terapi lokal dengan bedah atau radioterapi. Menurut
International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), tumor sel
germinal mediastinum jenis non-seminoma dianggap tumor yang memiliki risiko
paling jelek, sedangkan teratoma dan seminoma dianggap memiliki risiko yang
lebioh baik berdasarkan tumor marker dan bukti metastasisnya (Kang, Mashaal
and Anjum, 2020; Kumar et al., 2020).

22
 Kombinasi kemoterapi cisplatin dan etoposide umumnya berhasil pada
lebih dari 80% pasien tumor sel germinal dengan metastasis. Sayangnya, sekitar
10% pasien dengan metastasis akan meninggal dunia, kebanyakan disebabkan
karena sifat sebagian tumor yang kemoresisten (Ferlosio, Bielli and Orlandi,
2017)
Teratoma matur jinak tidak respon terhadap kemoterapi, sehingga
pendekatan bedah direkomendasikan ketika gejalanya simptomatik. Pendekatan
bedah bisa berupa median sternotomi atau posterolateral torakotomi. Reseksi
inkomplit yang dilakukan untuk menghindari cedera pada struktur vital tidak
membutuhkan kemoterapi lanjutan karena tumor ini biasanya tidak berinvasi
keluar mediastinum (Kang, Mashaal and Anjum, 2020)

Tabel 2.4. Regimen BEP (Kang, Mashaal and Anjum, 2020)

Untuk non-seminoma, terapi lini pertama biasanya kemoterapi kombinasi

yang diikuti reseksi bedah untuk membuang jaringan sisa (Kang, Mashaal and
Anjum, 2020; Sundararajan and Carter, 2020). Kemoterapi dengan hanya satu
obat kemoterapi memiliki keterbatasan untuk mengobati tumor sel germinal
mediastinum primer (Tanaka et al., 2017). Regimen kemoterapi termasuk
kombinasi bleomisin, etoposide dan cisplatin (BEP), namun sering cisplatin,
ifosfamide dan etoposide (VIP) selama 4 siklus, dimana ifosfamide menggantikan

23
bleomisin untuk menghindari efek samping bleomisin yang sudah diketahui yaitu
drug-induced lung injury dan kebutuhan bedah setelah kemoterapi . Pada uji coba
yang membandingkan bleomisin dan etoposide dengan ifosfamide dan etoposid
pada 304 pasien dengan tumor sel germinal yang sudah bermetastasis dijumpai
respon rates, complete remission rates dan two-year overall survival sama antara
kedua grup (Kang, Mashaal and Anjum, 2020; Sundararajan and Carter, 2020).
Respon parsial atau adanya sisa masa dengan level AFP yang menjadi normal
cocok untuk reseksi bedah (Hayati et al., 2016)
Pada tumor sel germinal non-seminoma, terapi yang umumnya diberikan
adalah kompinasi kemoterapi berbasis cisplatin (regimennya adalah sisplatin,
bleomisin dan etoposide) yang kadang dilanjutkan dengan tindakan operasi
postkemoterapi (postchemoterapy adjuctive surgery). Pilihan regimen kemoterapi
lain adalah cisplatin dan bleomisin selama 4 siklus. Setelah pemberian kemoterapi
3-4 siklus sebaiknya dilakukan evaluasi untuk menentukan tatalaksana berikutnya
(Soeroso, 2019).
Reseksi bedah setelah kemoterapi penting untuk mengatasi jaringan sel
germinal residual apabila ukurannya lebih dari 3 cm. Reseksi bedah berulang
direkomendasikan pada pasien-pasien yang layak untuk menjalani pembedahan
karena memperbaiki long-term survival dan direkomendasikan bahkan ketika
tumor marker serum tetap meningkat setelah kemoterapi. Tambahan kemoterapi
sistemik direkomendasikan pada pasien yang masih terdapat sisa tumor yang jelas,
namun bila masa hanya berupa lesi nekrotik atau teratoma matur, tambahan
kemoterapi tidak diperlukan. Terapi radiasi adalah opsi alternatif pada pasien
dengan jaringan residual berada didekat organ vital pada seminoma mediastinum,
tapi tidak ada tempat untuk radioterapi untuk pengobatan non-seminoma
mediastinum (Kang, Mashaal and Anjum, 2020; Sundararajan and Carter, 2020)
Pada tumor sel germinal seminoma yang resectable, pemberian terapi
multimodalitas seperti pembedahan, kemoterapi dan radioterapi dapat
menghasilkan 5 year-survival lebih dari 90%. Kriteria resectable adalah tidak
dijumpai gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di mediastinum anterior
dan tidak dijumpai adanya metastasis lokal intratoraks dan/atau metastasis jauh.

24
Pada kasus yang sudah dijumpai metastasis, terapinya adalah kombinasi
kemoterapi dengan regimen berbasis cisplatin (yang sering digunakan adalah
vinblastin, bleomisin dan sisplatin) dan radioterapi dengan dosis penuh 4500-5000
cGy. Penelitian menunjukkan angka progression-free survival pada pasien tumor
sel germinal seminoma yang hanya mendapat radioterapi saja lebih rendah
dibandingkan yang mendapatkan kemoterapi saja (Soeroso, 2019).
Relaps setelah terapi komplit dapat terjadi. Penelitian retrospektif pada 79
kasus tumor sel germinal mediastinum menemukan hanya 11% pasien yang
memiliki masa bebas penyakit yang lama. Maka kemoterapi konvensional lini
kedua seperti kombinasi paklitaksel, ifosfamide, dan cisplatin (TIP) disarankan
pada pasien yang relaps, meskipun tidak ada pedoman yang jelas tentang pilihan
regimen kemoterapinya. Pasien teratoma imatur dengan komponen mesenkimal
malignan (small round blue cell tumor) dapat diberikan kemoterapi lini kedua
dengan kombinasi vincristine, adriamycin, dan cyclophospamide (VAC).
Terlepas dari regimen kemoterapi yang digunakan, penelitian menunjukkan angka
kesembuhan yang jelek (5-10%) (Kang, Mashaal and Anjum, 2020; Sundararajan
and Carter, 2020).

2. 8. Komplikasi
Selama proses penyakitnya, tumor sel germinal mediastinum dapat
bermetastasis. Skrining biomarker (AFP, B-HCG, LDH) penting pada pasien-
pasien yang datang dengan masa mediastinum anterior bahkan ketika tidak ada
gejala. Skrining untuk gejala Klinefelter penting dengan dilakukannya analisis
sitogenetik karena ditemukan adanya hubungan. Deteksi dini dan pengobatan
yang lebih awal dpat menghasilkan prognosis yang lebih baik (Kang, Mashaal and
Anjum, 2020). Komplikasi yang paling serius adalah ruptur atau erosi ke rongga
pleura atau pericardium (Sundararajan and Carter, 2020). Komplikasi lain yang
dapat terjadi yaitu:
1. Malignansi hematologi
2. Ganguan pernapasan
3. Komplikasi kemoterapi

25
4. Komplikasi radiasi (Sundararajan and Carter, 2020)

2. 9. Prognosis
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis tumor sel
germinal, diantaranya adalah jenis histologi tumor, lokasi tumor, usia pasien,
adanya metastasis jauh atau tidak, jumlah organ yang terdapat metastasis, strategi
terapi, dapat atau tidaknya tumor diangkat secara total melalui pembedahan, dan
level tumor marker serum (AFP, B-HCG, LDH). Level tumor marker seperti AFP
dan B-HCG yang lebih tinggi pada saat diagnosis berhubungan dengan prognosis
penyakit yang jelek. Berkurangnya atau kembali normalnya level tumor marker
setelah kemoterapi merupakan faktor prognostik independen yang baik.
Normalnya level tumor marker serum sebelum operasi juga merupakan faktor
prognosis yang baik. Tumor sel germinal seminoma memiliki 5-year survival
berkisar 72-100%, sedangkan pada kasus tumor seminoma tanpa adanya
keterlibatan paru, 5-year survival dapat mencapai lebih dari 90%, dibandingkan 5-
year survival tumor sel germinal non-seminoma yang hanya berkisar 48-65%.
Namun prognosis non-seminoma lebih baik pada usia muda (dibawah 29 tahun)
dengan level B-HCG yang normal. Adanya metastasis ke organ visceral lain
diluar paru berhubungan dengan prognosis penyakit yang lebih jelek (Ferlosio,
Bielli and Orlandi, 2017; Tanaka et al., 2017; Kang, Mashaal and Anjum, 2020).
Pasien dengan tumor sel germinal seminoma memiliki prognosis yang lebih
baik dengan kemoterapi disertai pembedahan atau radioterapi pada kebanyakan
kasus karena sifat tumor sel germinal seminoma yang sangat sensitif terhadap
radiaoterapi. Namun, radioterapi tidak efektif pada tumor sel germinal non-
seminoma (Tanaka et al., 2017). Menurut International Germ Cell Cancer
Collaborative Group (IGCCCG), tumor sel germinal mediastinum non-seminoma
adalah lokasi tumor sel germinal yang memiliki prognosis paling jelek
dibandingkan tumor sel germinal non-seminoma yang berlokasi di gonad atau
retroperitonium (Kumar et al., 2020).

26
Tabel 2.5. Klasifikasi prognosis tumor sel germinal oleh International Germ Cell
Collaborative Group untuk tatalaksana lini pertama tumor sel germinal
mediastinum (Soeroso, 2019)

Tabel 2.6. 5 years survival pada pasien tumor sel germinal mediastinum (Soeroso,
2019)

27
 BAB III
KESIMPULAN

1. Berdasarkan lokasinya, tumor sel germinal dibagi menjadi tumor sel

germinal gonad dan ekstragonad, dimana tumor sel germinal mediastinum
termasuk tumor sel germinal ekstragonad.
2. Etiologi tumor sel germinal mediastinum adalah terjadinya penghentian
migrasi sel germinal ke genital ridge pada masa embriogenesis.
3. Insidensi tumor sel germinal mediastinum jarang terjadi baik dari seluruh
keganasan sel germinal dan seluruh keganasan di mediastinum.
4. Diagnosis tumor sel germinal umumnya tidak sengaja saat pemeriksaan
radiologi, dan gejala klinisnya berhubungan dengan penekanan struktur
sekitarnya akibat pembesaran rongga mediastinum.
5. Penegakan diagnosis tumor sel germinal mediastinum dimulai dari
pemeriksaan klinis, radiologi, marker tumor serum dan pemeriksaan
patologi anatomi
6. Tatalaksana tumor sel germinal mediastinum terdiri atas kemoterapi,
radiasi dan pembedahan yang tergantung jenis histologi tumor.
7. Non-seminoma memiliki prognosis yang paling jelek
8. Relaps dapat terjadi setelah pengobatan, dan kemoterapi lini kedua hanya
menghasilkan angka kesembuhan yang rendah

28
 DAFTAR PUSTAKA

Ferlosio, A., Bielli, A. and Orlandi, A. (2017) ‘Mediastinal germ cell tumors: new
therapeutic insights’, Journal of thoracic disease. AME Publishing Company,
9(10), pp. 3620–3622. doi: 10.21037/jtd.2017.09.46.

Hayati, F. et al. (2016) ‘Giant Mediastinal Germ Cell Tumour: An Enigma of

Surgical Consideration’, Case Reports in Surgery. Edited by F. Petrella. Hindawi
Publishing Corporation, 2016, p. 7615029. doi: 10.1155/2016/7615029.

Kalhor, N. and Moran, C. A. (2018) ‘Primary germ cell tumors of the

mediastinum: a review’, Mediastinum; Vol 2, No 1 (January 2018): Mediastinum.
Available at: https://med.amegroups.com/article/view/3961.

Kang, J., Mashaal, H. and Anjum, F. (2020) Mediastinal Germ Cell Tumors,
StatPearls Publishing. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563232/ (Accessed: 3 March 2021).

Kumar, N. et al. (2020) ‘Primary mediastinal germ cell tumors: Survival

outcomes and prognostic factors – 10 years experience from a tertiary care
institute’, Rare Tumors. SAGE Publications Ltd, 12, p. 2036361320972220. doi:
10.1177/2036361320972220.

Ronchi, A. et al. (2019) ‘Extragonadal germ cell tumors: Not just a matter of
location. A review about clinical, molecular and pathological features’, Cancer
Medicine, 8(16), pp. 6832–6840. doi: https://doi.org/10.1002/cam4.2195.

Soeroso, N. N. (2019) ‘Tumor Sel Germinal Mediastinal’, in Tumor Mediastinum

Disertai Ilustrasi Kasus. Medan: Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FK USU, pp. 44–60.

Strollo, D., Christenson, M. and Jett, J. R. (1997) ‘Primary mediastinal tumors.

Part 1: Tumors of the anterior mediastinum’, Chest, 112, pp. 511–522. doi:
10.1378/chest.112.2.511.

Sundararajan, S. and Carter, Y. (2020) Mediastinal Nonseminoma, StatPearls

29
Publishing. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431099/
(Accessed: 3 March 2021).

Tanaka, Y. et al. (2017) ‘A Study of Patients with Primary Mediastinal Germ Cell
Tumors Treated Using Multimodal Therapy’, Advances in Urology. Edited by F.
Campodonico. Hindawi, 2017, p. 1404610. doi: 10.1155/2017/1404610.

Zhao, G.-Q. and Garbers, D. L. (2002) ‘Male Germ Cell Specification and
Differentiation’, Developmental Cell, 2(5), pp. 537–547. doi:
https://doi.org/10.1016/S1534-5807(02)00173-9.

30