KLINIK KESEHATAN KORPRI

KABUPATEN SUKABUMI
JL. SILIWANGI NO.45 TELP. 0266 6446277. KODE
POS 43164 PALABUHANRATU

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN

TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
KLINIK KESEHATAN KORPRI KABUPATEN SUKABUMI

1. Identitaspetugas yang melaporkan kejadian tumpahan B3 :

a. Nama petugas : ……………………………………….
b. NRP/NIP : ……………………………………….
c. Unit Kerja/Ruangan : ……………………………………….
d. Tanggal masuk : ……………………………………….
e. Jabatan : ……………………………………….
f. Orang pertama yang melaporkan insiden
1) DokterSpesialis
2) DokterJaga
3) Perawat
4) Bidan
5) Farmasi
6) Cleaning Service
7) lain-lain

2. WaktuKejadian
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Jam : ……………………………………………………………………….
c. Shift jaga : ……………………………………………………………………….

3. Lokasi Kejadian : …………………………………………………………................

a. Kronologis Kejadian : .
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………

4. Tipe Insiden :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Mengetahui :
Pelapor Kepala Ruangan/Unit

(……………………….……..) (……..…………………)