Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PEDOMAN PENATALAKSANAAN
PASIEN DINI
DENGAN STROKE ISKEMIK AKUT:
Update 2019 pada Pedoman Penatalaksanaan Dini
Stroke Iskemik Akut Tahun 2018

Ringkasan untuk Profesional Kesehatan dari American Stroke Association

1
 HAL-HAL YANG UTAMA

Pedoman tahun 2019 memperbarui pedoman stroke iskemik akut (AIS) tahun 2018 dengan konten
berdasarkan uji klinis terkini dan memperjelas rekomendasi sebelumnya. Pedoman ini
komprehensif, menangani penatalaksanaan AIS mulai dari timbulnya gejala akut pada fase pra-
rumah sakit hingga dua minggu pasca stroke akut. Panduan ini memberikan panduan mengenai
pasien mana yang memenuhi syarat untuk menerima alteplase IV, trombektomi mekanis, dan
perawatan lain untuk mengurangi morbiditas jangka panjang. Ringkasan ini berfokus pada
rekomendasi terkait diagnosis stroke iskemik akut dan pengobatannya dengan alteplase IV dan/atau
trombektomi mekanis.

• Alteplase IV dalam waktu 4,5 jam setelah onset stroke tetap menjadi standar perawatan bagi sebagian besar
pasien stroke iskemik, sehingga memberikan peluang untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Pasien yang
memenuhi syarat untuk menerima alteplase IV harus menerimanya, bahkan jika trombektomi mekanis sedang
dipertimbangkan.
• Evaluasi dan pengobatan trombektomi mekanis harus dilakukan secepat mungkin untuk
memastikan pengobatan sebanyak mungkin pasien yang memenuhi syarat.
• Trombektomi mekanis direkomendasikan dalam waktu 16 jam dan wajar hingga 24 jam
pada pasien tertentu dengan AIS dengan oklusi pembuluh darah besar di sirkulasi anterior
lebih dari 6 jam sejak timbulnya gejala yang memenuhi kriteria pencitraan lanjutan tertentu.

• Manfaat alteplase IV dan trombektomi mekanis bergantung pada waktu. Semakin

dini pengobatan dalam rentang waktu tersebut, semakin besar manfaatnya bagi
pasien.

Sistem regional untuk perawatan stroke dini harus dikembangkan dengan mengoordinasikan layanan kontak pertama
dengan rumah sakit lokal dan regional untuk mencapai waktu tunda minimum mulai dari timbulnya gejala hingga
pengobatan definitif.

• Merekomendasikan studi pencitraan otak, dalam kebanyakan kasus tomografi komputer

(CT) non-kontras, dilakukan secepat mungkin pada pasien yang mungkin merupakan
kandidat untuk alteplase IV dan/atau trombektomi mekanis.
• Waktu dari timbulnya gejala hingga alteplase IV harus sesingkat mungkin dan tidak lebih
dari 4,5 jam.
• Waktu dari gejala stroke pertama hingga trombektomi mekanis harus dilakukan secepat mungkin
dalam waktu hingga 24 jam pada pasien tertentu.
• Untuk mempercepat pelayanan, diperlukan kesadaran masyarakat akan tanda-tanda stroke
dan pentingnya segera menghubungi 9-1-1 oleh masyarakat.¹

Jalur untuk mencapai tujuan tersebut disajikan dalam diagram alur di halaman berikutnya

Jalur untuk mencapai tujuan tersebut disajikan dalam diagram alur di halaman berikutnya.
HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS.
REFERENSI:1.Pedoman Penatalaksanaan Dini Pasien Stroke Iskemik Akut: Pembaruan Tahun 2019 pada Pedoman Penatalaksanaan Dini Stroke Iskemik Akut 2018:
Pedoman bagi Tenaga Kesehatan Profesional dari American Heart Association/American Stroke Association.2.Dimodifikasi dari Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T,
Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reprodusibilitas dan validitas. Ann Emerg Med. 1999;33:373-378. Dengan izin dari Elsevier. http://www.
strokeassociation.org/idc/groups/stroke-public/@private/@wcm/@hcm/@gwtg/documents/downloadable/ucm_428607.pdf3.Musim Panas D, Leonard A, Wentworth D,2
dkk. Tinjauan Komprehensif Keperawatan dan Asuhan Interdisipliner pada Pasien Stroke Iskemik Akut. Pukulan 2009;40;2911-2944.

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 AKUT AWAL
ISKEMIK
PERAWATAN STROKE
PENGELOLAAN
DALAM KEADAAN DARURAT

DEPARTEMEN

FLOW CHART

NIHSS (III)

DARI
RSUD SEGERA DIATE
DIAGN OSTIKA
SEMUA PATI Etidak (IV)

MENGAKUI NISI
(oleh bys tander) EVALU ATE UNTUK
EVALU ATE UNTUK SERENTAK MEKANI ANIKAL
IV ALTEP LASE (V)
DROMBE CTOMY (VI)

<24 jam MILIK KITA

PENILAIAN FO R STROKE (I)
(CEPAT, CP S S, LAPSS) DI PILIH PASIEN

KUALIFIKASI KUALIFIKASI

POSITIF

ADMI
NISTER
ANIKAL
MEKANI
TROMBEC TOMY (VIII)

M PERTAMA EDIS ADMIN ISTER

LANJUTKAN ACT (II) IV ALTEPLAS (VII) KUALIFIKASI

HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS.

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 SALINAN TEKS UNTUK BAGIAN
BERNOMOR DARI BAGAN ALIRAN

Tim EMS untuk mengidentifikasi apakah terdapat bukti adanya Stroke Iskemik Akut

SAYALakukan penilaian stroke menggunakan alat prosedur yang harus ditetapkan

skrining yang tervalidasi, seperti FAST, Cincinnati
mengantarkan pasien ke fasilitas kesehatan terdekat
Prehospital Stroke Scale, atau Los Angeles
Prehospital Stroke Screen³ mampu melakukan trombektomi mekanis

NIHSS di Departemen Darurat

AKU AKU AKU

F A S T IV Diagnostik Segera¹
• Studi pencitraan otak secepat mungkin. Di dalam
Menghadapi Lengan Waktunya untuk

Terkulai Kelemahan Panggil 911 kebanyakan kasus, tomografi komputer nonkontras

* catat juga waktu dalam sehari - jam dan menit (NCTT) akan memberikan informasi yang diperlukan

• Kadar glukosa darah (hanya penilaian darah

II Kontak Medis Pertama (Penyedia

glukosa harus mendahului inisiasi alteplase IV
EMS )¹ – Menilai dan mengelola
pada semua pasien)
ABC (jalan napas, pernapasan, sirkulasi)
• Saturasi oksigen
• Periksa dan pantau tekanan darah,
• Jumlah trombosit
tapi jangan mengobati

• Penanda iskemia jantung

• Mulai pemantauan jantung
• Waktu protrombin (PT)/INR
• Berikan oksigen tambahan untuk mempertahankannya

• Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT)

Saturasi O2 > 94%
• EKG
• Tetapkan akses IV

• Tentukan glukosa darah dan obati

Diagnostik Segera – Pilih Pasien¹
demikian
• Untuk pasien yang memenuhi kriteria
• Tentukan waktu timbulnya gejala atau waktu terakhir diketahui
trombektomi mekanis, noninvasif
normal, dan mendapatkan informasi kontak keluarga,
pemeriksaan vaskular intrakranial dianjurkan
sebaiknya ponsel
selama evaluasi pencitraan awal
• Triase dan bawa pasien dengan cepat ke
pasien stroke akut namun tidak boleh ditunda
fasilitas kesehatan terdekat yang mampu menyelenggarakannya
pemberian alteplase IV jika diindikasikan
Alteplase IV

• Beritahu rumah sakit tentang kedatangan pasien stroke yang tertunda

• Untuk pasien yang tidak memenuhi syarat untuk IV

trombolisis dan memiliki kemungkinan yang kuat

stroke oklusi pembuluh darah besar (LVO), ikuti

HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS. 4

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 SALINAN TEKS UNTUK BAGIAN BERNOMOR
DARI BAGAN ALIRAN:Lanjutan

V Kelayakan alteplase IV¹ ○ Kadar glukosa darah awal <50 atau >400mg/dL itu

selanjutnya dinormalisasi (COR IIb)

Indikasi (Rekomendasi Kelas I
○ Riwayat klinis potensi diatesis perdarahan atau
- - Perawatan yang Disarankan)
koagulopati (COR IIb)
○ Jika dalam waktu 3 jam setelah onset dan:

• ≥ 18 tahun ○ Riwayat penggunaan warfarin dan INR ≤1.7 atau PT

• Stroke parah <15 detik (COR IIb)
• Stroke ringan namun melumpuhkan
○ Tusukan dura lumbal dalam 7 hari sebelumnya
○ Jika 3-4,5 jam sejak awal, usia 18-80 tahun, dan:
• Tanpa riwayat penyakit diabetes melitus maupun stroke sebelumnya (KOR IIb)
• Skor NIHSS ≤25 ○ Tusukan arteri pada pembuluh darah yang tidak dapat dikompresi
• Tidak menggunakan OAC apa pun
dalam 7 hari sebelumnya (COR IIb)
• Tanpa bukti pencitraan adanya cedera iskemik yang melibatkan
lebih dari sepertiga wilayah MCA ○ Trauma besar baru-baru ini (dalam 14 hari) tidak melibatkan

○ Jika BP dapat diturunkan dengan aman dan kepala (COR IIb)

dipertahankan <185/110 mm Hg ○ Operasi besar dalam 14 hari sebelumnya (COR IIb)

○ Dengan glukosa darah > 50 mg/dL ○ Riwayat perdarahan gastrointestinal atau genitourinari

○ Dengan perubahan iskemik awal ringan sampai sedang (>21 hari) (COR IIb)

di NCCT ○ Wanita yang sedang menstruasi dan belum

○ Dengan monoterapi obat antiplatelet atau riwayat menoragia (COR IIa)

terapi kombinasi ○ Wanita dengan riwayat penyakit baru-baru ini atau aktif

○ Dengan penyakit ginjal stadium akhir dengan aPTT normal menorrhagia tanpa signifikan secara klinis

anemia atau hipotensi (COR IIb)

Rekomendasi Tambahan (Kelas IIa dan IIb).
○ Penyebab pendarahan vagina baru-baru ini atau aktif
Situasi yang memerlukan penilaian manfaat risiko pasien
anemia yang signifikan secara klinis (setelah keadaan darurat
secara individual sehingga pemberian alteplase IV dapat
konsultasi dengan dokter kandungan) (COR IIa)
dipertimbangkan
○ Diseksi arteri serviks ekstrakranial (COR IIa)
○ Jika 3-4,5 jam dari awal ○ Diseksi arteri intrakranial (COR IIb)
• >80 tahun (COR IIa)
○ Tidak pecah dan berukuran kecil atau sedang
• Baik stroke sebelumnya maupun diabetes melitus (COR IIb)
• Stroke ringan namun melumpuhkan (COR IIb) aneurisma intrakranial tanpa jaminan (COR IIa)
• NIHSS > 25 (COR IIb)
○ Intrakranial raksasa yang tidak pecah dan tidak aman
○ Disabilitas yang sudah ada sebelumnya (mRS ≥ 2 COR IIb)
aneurisma (COR IIb)
○ Demensia yang sudah ada sebelumnya (COR IIb)
○ Pembuluh darah intrakranial yang tidak pecah dan tidak diobati
○ Stroke iskemik sedang hingga berat dengan gejala awal
malformasi, jika kemungkinan besar morbiditas dan
membaik tetapi masih mengalami gangguan sedang dan
kematian lebih besar daripada risiko ICH yang diantisipasi
berpotensi cacat (COR IIa)
(KOR IIb)
○ Kejang pada saat permulaan, jika bukti menunjukkan demikian
○ Sejumlah kecil pendarahan mikro otak (CMB)
gangguan sisa adalah sekunder terhadap stroke (CORIIa)
didemonstrasikan pada MRI (COR IIa)

HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS. 5

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 SALINAN TEKS UNTUK BAGIAN BERNOMOR DARI
BAGAN ALIRAN:Lanjutan

○ Beban CMB yang sebelumnya tinggi (>10) ○ Penyakit sel sabit pada orang dewasa (COR IIa)

ditunjukkan pada MRI jika ada potensi ○ Tanda arteri serebral hiperdensemiddle (COR IIa)

manfaat besar (COR IIb) ○ Penggunaan obat-obatan terlarang (COR IIa)

○ Neoplasma intrakranial ekstraaksial (COR IIb) ○ Strokemimik (COR IIa)

○ MI akut bersamaan, diikuti oleh perkutan Kontraindikasi (Kelas III - Bahaya)

angioplasti koroner dan pemasangan stent jika diindikasikan ○ CT menunjukkan perdarahan intrakranial akut

(KOR IIa) ○ Pencitraan otak CT menunjukkan wilayah yang luas

○ MI 3 bulan terakhir : Non STEMI atau STEMI hipoatenuasi yang jelas

melibatkan miokardium kanan atau inferior. (CORIIa) ○ Stroke iskemik sebelumnya dalam 3 bulan

○ MI dalam 3 bulan terakhir: STEMI melibatkan kelompok kiri ○ Trauma kepala parah baru-baru ini dalam 3 bulan

miokardium anterior (COR IIb) ○ Trauma kepala akut (Infark pasca trauma

○ AIS mayor kemungkinan besar menyebabkan kecacatan parah

yang terjadi pada masa akut

dan perikarditis akut (COR IIb), setelah mendesak fase di rumah sakit)

konsultasi dengan ahli jantung ○ Bedah intrakranial/tulang belakang di dalam

○ AIS sedang cenderung menghasilkan kecacatan ringan dan 3 bulan sebelumnya

perikarditis akut (COR IIb) ○ Riwayat perdarahan intrakranial

○ AIS mayor atau sedang cenderung menghasilkan penyakit parah atau

○ Gejala dan tanda paling konsisten

cacat ringan dan diketahui atrium kiri atau ventrikel dengan perdarahan subarachnoid

trombus (CORIIb) ○ Keganasan GI struktural

○ AIS mayor kemungkinan besar menyebabkan kecacatan parah dan

○ Peristiwa pendarahan gastrointestinal dalam 21 hari

myxoma jantung atau papillaryfibroelastoma (CORIIb) ○ Trombosit <100.000/mm3

○ AIS akibat komplikasi jantung atau otak ○ INR >1,7

prosedur angiografi (COR IIa) ○ aPTT >40 detik

○ Keganasan sistemik dan >6 bulan ○ PT >15 detik

○ Dosis pengobatan LMWH dalam 24

harapan hidup tanpa adanya yang lain
jam sebelumnya
kontraindikasi (COR IIb)
○ Mengonsumsi inhibitor trombin langsung atau
○ Kehamilan, ketika manfaat pengobatan diantisipasi inhibitor faktor Xa langsung kecuali hasil tes

stroke parah atau sedang lebih besar daripada peningkatan risiko laboratorium normal atau pasien belum menerima
dosis agen ini selama >48 jam (dengan asumsi fungsi
perdarahan uterus (COR IIb)
metabolisme ginjal normal)
○ Periode postpartum awal (<14 hari setelahnya
○ Gejala konsisten dengan endokarditis infektif
pengiriman) (COR IIb)
○ Diketahui atau diduga berhubungan dengan diseksi
○ Riwayat retinopati hemoragik diabetik lengkung aorta

atau kondisi mata hemoragik lainnya ○ Neoplasma intrakranial intraaksial

namun potensi peningkatan risiko kehilangan penglihatan

Kontraindikasi (Kelas III - Tidak Ada Manfaat)
harus dibandingkan dengan yang diantisipasi
○ Sebaliknya pasien yang memenuhi syarat dengan penyakit ringan namun
manfaat (COR IIa)
pukulan yang tidak melumpuhkan

HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS. 6

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 SALINAN TEKS UNTUK BAGIAN BERNOMOR
DARI BAGAN ALIRAN:Lanjutan

VI Evaluasi Trombektomi Mekanis (<24 jam)¹ ○ Tingkatkan frekuensi pengukuran tekanan darah

jika tekanan darah sistolik >180 mm Hg atau jika tekanan darah diastolik

○ Evaluasi alteplase IV dan evaluasi adalah >105 mmHg. Berikan antihipertensi

untuk trombektomi mekanis terjadi obat untuk menjaga tekanan darah pada atau
serentak di bawah level ini
○ Dalam waktu 6 jam: ○ Abciximab tidak boleh diberikan
• Skor mRS prastroke 0–1
• Oklusi penyebab ICA atau MCA bersamaan dengan alteplase IV
proksimal (M1) ○ Aspirin IV tidak boleh diberikan dalam waktu 90
• Usia ≥18 tahun
menit setelah dimulainya alteplase IV
• Skor NIHSS ≥6
• ASPEK ≥6 ○ Kemanjuran glikoprotein IV IIb/IIIa
• Dalam waktu 6-24 jam
inhibitor tirofiban dan eptifibatide
• Oklusi penyebab ICA atau M1
• Memenuhi kriteria kelayakan untuk uji coba DAWN atau DEFUSE3 diberikan bersamaan dengan alteplase IV tidak baik

didirikan (COR IIb)

VII Berikan alteplase IV
○ Keterlambatan pemasangan selang nasogastrik,
○ Infus 0,9 mg/kg (dosis maksimum 90 mg) habis
kateter kandung kemih yang menetap, atau intra-arteri
60 menit, dengan 10% dosis diberikan sebagai a
kateter tekanan jika pasien dapat selamat
bolus selama 1 menit
dikelola tanpa mereka
○ Alteplase IV tetap direkomendasikan
○ Dapatkan CT scan atau MRI tindak lanjut pada 24 jam
terapi, tetapi mungkin masuk akal untuk memilih
jam setelah alteplase IV sebelum memulai
tenecteplase (bolus IV tunggal 0,25 mg/kg,
antikoagulan atau agen antiplatelet
maksimum 25 mg) dibandingkan alteplase IV pada pasien

tanpa kontraindikasi untuk fibrinolisis IV VIII Lakukan Trombektomi Mekanis¹

yang juga memenuhi syarat untuk menjalani mekanik ○ Stent retriever tetap direkomendasikan

trombektomi pilihan perangkat untuk mekanik

○ Rujuk pasien ke perawatan intensif atau trombektomi. Penggunaan perangkat lain

sebagai baris pertama mungkin masuk akal bagi beberapa orang

unit stroke untuk pemantauan setidaknya 24 jam

○ Jika pasien mengalami sakit kepala parah, IX keadaan. Penggunaan balon proksimal

hipertensi akut, mual, atau muntah atau kateter pemandu atau akses distal dengan lubang besar

memiliki pemeriksaan neurologis yang memburuk, kateter, bukan kateter pemandu serviks

hentikan infus (jika alteplase IV sedang dilakukan sendirian, dalam hubungannya dengan stent retriever mungkin

diberikan) dan dapatkan CT scan darurat menjadi bermanfaat

○ Ukur tekanan darah dan lakukan neurologis ○ Pada pasien yang menjalani mekanik

penilaian setiap 15 menit selama dan trombektomi, masuk akal untuk mempertahankannya

setelah infus alteplase IV selama 2 jam, lalu tekanan darah ≤180/105 selama dan selama 24

setiap 30 menit selama 6 jam, lalu setiap jam jam setelah prosedur

sampai 24 jam setelah pengobatan alteplase IV

HARAP LIHAT PANDUAN LENGKAP, TERSEDIA DI STROKE.ORG/AISTOOLKIT, UNTUK DETAIL LEBIH LANJUT TENTANG REKOMENDASI KHUSUS.
7

©2020 Asosiasi Jantung Amerika

 Untuk informasi lebih lanjut kunjungi:
stroke.org/AISToolkit

©2020 Jantung AmerikaAssociation, Inc., sebuah organisasi nirlaba 501(c)(3). Semua hak
dilindungi undang-undang. American Stroke Association adalah merek dagang terdaftar dari 8
AHA. Penggunaan yang tidak sah dilarang.