LAWATIhttps://vclaim.bpjs-kesehatan.go.

id/PilotProject/SEP/New

8203050106760004

salehbunoerni @September1987

dewisusilawati Otanah@2022.?
B

Gorontalo Februari 2021

Perihal : Permohonan Pengurangan Denda

Lampiran : 1 berkas

Kepada
Pimpinan BCA financial Cabang Gorontalo
Kota Gorontalo

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina Noho

Alamat : Dusun Pentadio Desa Bumela Kecamatan Bilato
No. HP : 085298696668
No. Kontrak :

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pengurungan denda kredit mobil :

Merek/ tipe : Avanza 1.3 tahun 2009

Warna : Hitam
No. kendraan : DM 276 D

Dikarenakan saya akan melunasi sisa denda yang masih Rp. 10.000.000 dan menimbang jumlah denda yang sangat besar sehingga
tidak memungkinkan saya untuk membayar denda tersebut. Bersama ini juga saya lampirkan dokumen dokumen
 1. Fotocopy KTP
2. Fotokopy STNK

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya surat permohonan ini dapat dikabulkan oleh bapak/ ibu. Atas perhatian
bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Herlina Noho

Biaya Pemeriksaan Dokter

Priksa Dokter Spesialis = Rp 45.000
Priksa Dokter Umum = Rp 30.000
Kir Dokter = Rp 75.000
USG ( Kebidanan ) = Rp 234.000
Konsul Dokter Spesialis = Rp 33.000
EKG = Rp 40.500
Suntik TB ( Anak ) = Rp 36.200
PENGAMBILAN
STATUS RAWAT
JALAN
LEWAT JENDELA