YAYASAN PERGURUAN IBNU KHALDUN

SMK IBNU KHALDUN

TERAKREDITASI “ A “
NDS.P.06035307 NPSN.30401513 NSS.322.1616.05.001
Jalan Semoi. RT.13 No.23 Kelurahan Margasari Balikpapan Barat
e-mail : ibnukhaldun38@yahoo.co.id

Berita Acara Penerimaan/pengeluaran Barang

No: ……./ alt.TJKT./smikha/……

Padahari …………Tanggal ………………..bertempat di ……………………………

Sesuai dengan surat

Pemberian dari :………………………………………………
Permintaan
Tanggal : …………………………………………….No………………………………

Telah terjadi penyerahan /pengeluaran barang antara :

1. Nama : ……………………………………..
2. Jabatan : ………………………………………
3. Alamat : ……………………………………….
Sebagai pihak yang menerima
Barang - barang yang diserahterimakan ialah seperti daftar terlampir : …………….
Setelah diperiksa yang diserahkan oleh pihak ke3 ternyata terdapat tidak terdapat :
……………………………………………………….

Balikpapan,…/.…/202…

Yang Menerima, Yang menyerahkan

.….………………………. ..….……………………..
 YAYASAN PERGURUAN IBNU KHALDUN
SMK IBNU KHALDUN
TERAKREDITASI “ A “
NDS.P.06035307 NPSN.30401513 NSS.322.1616.05.001
Jalan Semoi. RT.13 No.23 Kelurahan Margasari Balikpapan Barat
e-mail : ibnukhaldun38@yahoo.co.id

Berita Acara Penyerahan Barang

No: ……./ alt.TJKT./smikha/……

Padahari …………Tanggal ………………..bertempat di ……………………………..

Sesuai dengan surat dari …………………………………No…………………………

Telah terjadi penyerahan barang/peralatan antara :

1 Nama : ……………………………………………………………………………
2 Jabatan : ……………………………………………………………………………
3.Alamat : ……………………………………………………………………………

Sebagai pihak yang menyerahkan :

1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. Jabatan : ……………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………
Sebagai pihak yang menerima barang tersedia dibawah ini:
1. ….……………………………………………………………………
2. ….……………………………………………………………………
3. ….……………………………………………………………………
4. ….……………………………………………………………………
Barang tersebut disampaikan kepada :
………………………………………………….

Balikpapan, ……../……/202….

Yang Menerima, Yang menyerahkan

.….………………………. ..….……………………..
 YAYASAN PERGURUAN IBNU KHALDUN
SMK IBNU KHALDUN
TERAKREDITASI “ A “
NDS.P.06035307 NPSN.30401513 NSS.322.1616.05.001
Jalan Semoi. RT.13 No.23 Kelurahan Margasari Balikpapan Barat
e-mail : ibnukhaldun38@yahoo.co.id

Berita Acara Penemeriksaan Barang

No: ……./ alt.TJKT./smikha/……
Padahari …………Tanggal ……………….. kami panitia pemeriksaan barang/alat-alat
………………..yang ditunjuk berdasarkan keputusan………….
……………………tanggal ……………………………….No………………………………….
Yang terdiri dari :
1 …………………………………………( ketua merangkap anggota)
2 …………………………………………( sekretaris merangkap anggota)
3. ………………………………………… ( Anggota - anggota ) :
4. ………………………………………… ( Anggota )
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa setelah memeriksa dan meneliti
barang-barang yang diserahkan oleh :
1. Nama : ………………………………………………………………….
2. Jabatan : ……………………………………………………………………..
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………….
Yang dipesan oleh ……………………….berdasarkan surat pesanan tanggal
………………………….no …………………………………….berupa :
1. ….……………………………………………………………………………………
2. ….……………………………………………………………………………………
3. ….……………………………………………………………………………………
4. ….……………………………………………………………………………………
Menurut pendapat kami : ……………………………………………………..( terlampir)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Balikpapan, ……../……/202…

Yang menyerahkan Panitia Pemeriksa Barang

1…………………………………………
2.….…………………………………….
.….………………………. 3. ……...….…………………………….
4…………………………………………..

Mengetahui.
Kepala ………………..

………………………………….