Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent

    Diunggah oleh

    Billy Chandra
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    INFORM CONSENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Inform Consent

    Diunggah oleh

    Billy Chandra

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS BAA
    Jl. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081274749434
    Email :puskesmasbaa@gmail.com

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama :
    Jenis Kelamain :
    Umur :
    Alamat :
    No. Telepon :

    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
    PENYUNTIKAN VAKSIN COVID-19 (Sinovac).

    Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti tujuan serta kemungkinan resiko yang
    dapat terjadi setelah tindakan medis ini.

    Baa, 2021

    Dokter / Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

    *Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai