PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MAKO
Jalan Masjid Ar-Rahman Desa Waekasar
KECAMATAN WAEAPO – BURU 97574

SURAT BERSEDIA DI RUJUK/PENOLAKAN DI RUJUK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri ( KTP, SIM dll ) :

Menyatakan dari saya sendiri sebagai :/*Orang Tua/*Keluarga/*istri*/suami*/ ayah* / ibu/*wali

dari :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun, Laki – laki / perempuan
Alamat :
Bukti diri ( KTP, SIM dll ) :
Dirawat di :
Rekam medis :

Dari penjelasan yang telah di berikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut, maka kami MENOLAK/BERSEDIA untuk di rujuk ke RSUD
NAMLEA dan meminta untuk tetap di rawat di PUSKESMAS PERAWATAN MAKO.
Segala akibat dan resiko yang terjadi, menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hokum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Waekasar, 2017

Saksi Dokter yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BURU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN MAKO
Jalan Masjid Ar-Rahman Desa Waekasar
KECAMATAN WAEAPO – BURU 97574

RESUME

NAMA : TTL :
RESUME AKHIR RUANGAN : JENIS KEL : L / P
PELAYANAN DIAGNOSA UTAMA AKHIR NO. REK. MED :

RIWAYAT PENYAKIT:

TANDA-TANDA VITAL:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG: ( Pemeriksaan fisik, Laboratorium dan penunjang)

DIAGNOSIS:

TERAPI/PENGOBATAN:

Waekasar, 2017

Dokter yang merawat

( )