PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata No. 70 Dusun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsarl,
Kabupaten Lombok Baral, Kode Pos 83351 - Telp. (0370) 633503 - E-Mail : gunungsari177@gmail.com

ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Analisis terhadap Kl: Resiko Jatuh Pada Selasar Jalan Rawat Jalan dan Rawat lnap

2. Tim k3
Ketua : Ns. lskandar S.Kep
Anggota:
1. Hirwan Januardi Amd.Kep
2. Cahya Amd.Kep
3. Eka Amd.Kep

3. Data Pasien:
Nama :TnAK
Tanggal lahir
Nomor Rekam Medis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 23 November 2020

4. Diskripsi singkat kejadian:

Pada hari selasa tanggal 23 november 2020 di

Puskesmas Gunungsari staff Puskesmas (cs) melewati area
selasar rawat inap dan rawat jalan kemudian terjatuh pada lantai
yang terjal dan licin dan dipengaruhi lantai basah terkena air
hujan menyebabkan staff puskesmas sempat tidak sadar
lokasinya saat terjatuh karena terdapat benturan pada kepala
bagian belakang.
5. Faktor yang menjadi pencetus {trigger) :
1. Lantai terjang
2. Lantai licin
3. Adanya genangan air hujan
4. Kemiringan lantai melebihi 15-20cm
5. Tidak adanya karpet karet pada lantai yang terjal
dan
6. Tidak adanya penutup atap antara Gedung rawat jalan
Gedung rawat inap
7. Tidak di berikan tanda "awas lantai licin"
8. Petugas tidak hati-hati saat berjalan
6. Kronologi kejadian:
Pada hari selasa tanggal 23 november 2020 jam 11.00 wita di Puskesmas
Gunungsari staff Puskesmas (cs) melewati area selasar rawat inap dan
rawat jalan kemudian terjatuh pada lantai yang terjal dan licin kemudian
ditemukan oleh staff puskesmas yang lain, cs terjatuh dipengaruhi oleh
lantai yang basah terkena air hujan menyebabkan staff puskesmas sempat
tidak sadar dimana lokasinya saat terjatuh karena terdapat benturan pada
kepala bagian belakang. Setelah itu cs dibawa ke UGD untuk diberikan
penanganan lebih lanjut dan diberikan terapi sesuai keluhan, staff
puskesmas kembali sadar setelah diberikan penanganan awal dan
ditanyakan kejadian sesaat sebelum terjatuh tetapi staff puskesmas tidak
mengingat kejadian dimana insiden ini dikategorikan sebagai Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).

7. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

A. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Lantai terjal
2. Lantai licin
3. Adanya genangan air hujan
4. Kurannya penutup atap
5. Petugas sendiri
B. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
1. Lantai terjal
2. Lantai licin
3. Adanya genangan air hujan
4. Tidak ada karpet karet pada lantai yang terjal
5. Petugas tidak hati-hati
6. Ttdak ada penanda awas lantai licin
7. Penutup atap tidak menutupi jalan antara oedung rawat jalan dan
rawat inap
C. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang lkan/pohon masalah)

Staff puskesmas jatuh

/----,I~
~ i - - -L-an_ta_i_te_tj_a_
l ~I__ __;L:::.a-nt_a_
i li-ci-n- - - - ,

i
Konstruksi kemiringan lantai Karena adanya genangan air
tidak sesuai standar hujan

l
,. Akibat hempasan air
hujan
Tidak adanya karpet karet
pada lantai yang terjal 1
Penutup atap tidak menutupi
hempasan air hujan

,11
1
Berkoordiasi dengan tim rumah Berkoordinasi dengan tim
tangga untuk merencanakan rumah tangga untuk
konstruksi ulang pada lantai yang penyediaan penutup atap
terjal

\ Tim rumah tangga berkoordinasi dengan

perencana mengusulkan pengadaan
penambahan penutup atap dan konstruksi
ulang lantai terjal agar kemiringan sesuai yaitu
15-20cm
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jin. Pariwisata No. 70 Ousun Medas Desa, Desa Gunungsari, Kecamatan Gunungsari,
Kabupaten Lombok Barat, Kode Pos 83351 - Telp. (0370) 633503 •E-Mail: g_~nungsariH7@gma1l.com

BUKTI DILAKUKAN EVALUASI UNTUK MENGURANGI RESIKO JATUH

NO UNIT IDENTIFIKASI TANGGAL KEJADIAN TINDAK LANJUT
RESIKO
1. Rawat lnap Pasien rawat Rabu, 12 Juli 2023 Kamis, 13 Juli 2023
inap tidak berani Lantai pada selasar rawat Di pasangkan tanda lantai licin
turun pada inap curam dan licin sampai dilakukan konstruksi
selasar karena pada lantai yang curam dan licin
lantai curam

'
'

Mengetahui,
Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Gunungsari
Ketua Keselamatan Pasien

yIt@
J -f
Ns.H.Lalu Wirawan Sriqede S.Kep
dr. Kartika Aqustini
NIP. 196804211989031011
NIP. 19940819202321210