Laporan ikp pasien jatuh

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24

JAM

Rumah Sakit Surya Asih - Pringsewu

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : Sdr.F

No MR : 045710 Ruangan : Radiologi

Umur : 21 Tahun

Kelompok Umur* :

5 >15 tahun-30 Tahun

Jenis kelamin : laki laki

Penanggung biaya pasien :

PUmum 5 Lain-lain

Tanggal Masuk RS : .02/09/2019 Jam 17.30 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .02/09/2019.Jam 17.30 wib

2. Insiden : pasien jatuh

3. Kronologis Insiden : keluarga pasien datang minta di rontgen sendiri , kemudian

pasien dibawa masuk kepintu radiologi dengan cara di bopong karena lantai masih
basah maka diberi balok untuk akses masuk ,saat menginjak balok teryanta
pembopong terpeleset dan akhirnya jatuh.

4. Jenis Insiden* :5Kejadian Tidak diharapkan/ KTD

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

  Keluarga/Pendamping pasien

6. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat Jalan

7. Tempat Insiden

Lokasi kejadian di Ruang Radiologi

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Ortophedi/bedah spesialisasi

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ruang Radiologi

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Cedera Ringan

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Petugas membantu Mengangkat pasien kembali ,kemudian ditanyakan kondisi pasien

karena merasa Cuma nyeri ringan,maka dilakukan rontgen dan setelah selesai di saran kan
untuk ke dokter orthopedi.

12. Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim : terdiri dari : Radiografer

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

NB. * = pilih satu jawaban.

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan Nur ahmad Penerima laporan Susanti, Amd.Keb
Paraf ………………… Paraf ………………….
Tgl Terima 2/9/2019 Tgl lapor 3/9/2019

Laporaan insiden tersebut dibuat dengan melakukan identifikasi dan mengumpulkan

informasi dengan observasi,wawancara dengan pasien sdr.F dan Petugas radiologi

Insiden : Pasien Jatuh

TIM INVESTIGASI SEDERHANA : Unit radiology

Ketua : Inzalta

Anggota :

1. Nur Ahmad Amd.Rad

Tanggal/jam Kronologi kejadian

2/9/2019
17.30 wib Pasien datang mendaftar untuk pemeriksaan rontgen atas permintaan
sendiri ( aps ) sebagai syarat untuk dibawa kesangkal putung.

17.40 wib Pasien disarankan ke ugd untuk meminta surat pengantar radiology
dan menyelesaikan adminitrasi

17.50 wib Pasien diantar perawat UGD dan CS menggunakan brangkart ke

radiologi.

17.53 wib Pasien sampai ke radiology,kemudian karena lantai masih di

perbaiki dan basah barngkart tidak bisa masuk,maka keluarga
inisiative sendiri untuk membopong untuk melewati balok
penghalang lantai yang di perbaiki.
18.01 wib Pada saat menginjak balok,pembopong terpeleset dan jatuh bersama
pasien,kemudian petugas membantu pasien dan pembopong untuk
diangkat sekaligus mengecek kondisi pasien.karena merasa Cuma
tidak apa apa atau nyeri ringan maka petugas radiologi melakukan
rontgen
18.15
Selesai rontgen ,petugas mengeringkan film rontgen dan
menyarankan ke dokter orthopedi kemudian pasien tetap ingin di
bawa ke sangkal putung dan akhirnya pulang.
TIPE INSIDEN

Insiden : Pasien Jatuh

Tipe Insiden : Kejadian Tidak Diharapkan

Subtipe Insiden :

 ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

Sarana dan prasarana : lantai yang basah dan di perbaiki diberi alas balok sehingga
yang lewat tergelincir dan jatuh

2 Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

K3RS : Belum adanya rambu tanda bahaya

No Akar masalah Rekomendasi/solusi

1 Penanda lantai pada semen yang masih Pemberian rabu tanda bahaya,pegangan
basah hanya menggunakan balok tangan dan alas lantai yang basah
menggunakan papan yang lebar dan di
pastika safety.

Kepala unit Tgl investigasi

Nama: Inzalta Mulai tanggal 3/9/2019
TTd : Selesai tanggal 4/9/2019

Investigasi lengkap

Akar masalah Analisa penyebab Plan DO Check Act

masalah
Penanda lantai Keterlibatan tim K3RS Semua Telah Dilakukan Berjalan
basah karena dan pembangunan perbaikan dan melakukan terus
penyemenan masih minim. pembangunan koordinasi
berupa balok harus kerja dengan team
kayu saja sama dengan K3RS setiap
team K3RS perbaikan atau
pembangunan

Memberi Memasang
rambu rambu penggangan
bahaya dan tanag dan karpet
pengaman anti slip
seperti
pegangan
tangan,karpet
anti slip atau
papan yang
lebar untuk
pelapis lantai
semen yang
basah