SE Dirjen CK 08 Tahun 2022 Monev DJCK Rev

7
LAMPIRAN
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA
NOMOR
TENTANG
PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI DI
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
PETUNJUK PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI DI DIREKTORAT

JENDERAL CIPTA KARYA
A. KETENTUAN UMUM
1. Prosedur Monitoring dan Evaluasi dapat diterapkan oleh seluruh

Direktorat Teknis, yang meliputi :
a. Direktorat Bina Penataan Bangunan;
b. Direktorat Air Minum;
c. Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman;
d. Direktorat Sanitasi; dan
e. Direktorat Prasarana Strategis.
Dalam kondisi tertentu, Monitoring dan Evaluasi dapat melibatkan

Direktorat terkait, yang meliputi:
a. Sekretariat Direktorat Jenderal Cipta Karya;
b. Direktorat Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur

Permukiman;
c. Direktorat Bina Teknik Permukiman dan Perumahan;
d. Direktorat Kepatuhan Intern.
dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) di bawah koordinasi Direktorat

Jenderal Cipta Karya, yang meliputi :
a. Balai Prasarana Permukiman Wilayah;
b. Balai Teknologi Air Minum;
c. Balai Teknologi Sanitasi;
d. Balai Bahan dan Struktur Bangunan Gedung;

8
e. Balai Sains Bangunan; dan
f. Balai Kawasan Permukiman dan Perumahan.
2. Prosedur ini diterapkan untuk pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap pekerjaan pembangunan infrastruktur fisik.
3. Penggunaan aplikasi maupun perangkat teknologi informasi dan

komunikasi serta sistem informasi tertentu yang relevan dapat
digunakan sepanjang memenuhi kriteria dalam prosedur ini.
B. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumentasi : Pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan

penyimpanan informasi dalam bidang pengetahuan.
2. Integrated e- : Sistem Informasi yang terpadu secara teknologi

Monitoring informasi maupun organisasi, yang
merepresentasikan proses bisnis mulai dari
perencanaan, pemrograman, penganggaran,
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi secara
elektronik untuk berbagai sumber anggaran (APBN,
SBSN, dan PHLN).
3. Evaluasi : Rangkaian kegiatan membandingkan realisasi

masukan (input), keluaran (output), dan hasil
(outcome) terhadap rencana dan standar.
4. Final Hand : Suatu kegiatan serah terima akhir pekerjaan dari

Over (FHO) penyedia jasa kepada direksi pekerjaan setelah
penyedia jasa menyelesaikan semua kewajibannya
selama masa pemeliharaan.
5. Monitoring : Kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan

rencana pembangunan, mengidentifikasi serta
mengantisipasi permasalahan yang timbul dan/atau
akan timbul untuk dapat diambil tindakan sedini
mungkin.
7. Provisional : Serah Terima Pertama Pekerjaan suatu kegiatan

Hand Over serah terima dari seluruh pekerjaan yang telah
(PHO) dilaksanakan oleh penyedia jasa kepada direksi
pekerjaan.
9
7. Readiness : Ukuran yang menjadi dasar penilaian terhadap

Criteria (RC) kesiapan teknis dan adminisratif yang ditentukan
sebelum pelaksanaan kegiatan.
8. Risiko : Kemungkinan terjadinya suatu peristiwa atau

kejadian yang dapat mengganggu pencapaian tujuan
organisasi.
8. SIMAK BMN : Sistem Manajemen Informasi dan Akuntansi Barang

Milik Negara yang dibuat oleh Kementerian
Keuangan untuk mencatat dan mengorganisir
barang milik negara, mulai dari pembelian, transfer
keluar masuk antar instansi, sampai penghapusan
dan pemusnahan barang milik negara.
9. SIPPa : Sistem Informasi Perencanaan dan Penganggaran

merupakan sistem informasi berbasis teknologi
informasi dan komunikasi yang mengelola proses
perencanaan serta penyusunan program dan
anggaran bidang Cipta Karya.
10. SI Ri-Co : Sistem informasi konsultasi internal, verifikasi

kegiatan, pencatatan pengaduan masyarakat,
pemetaan dan pengendalian risiko di lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya.
11. Survei : Teknik riset dengan memberi batas yang jelas atas
data.
12. Unit : Satuan kerja yang bersifat mandiri yang

Pelaksana melaksanakan tugas teknis operasional tertentu
Teknis (UPT) dan/atau tugas teknis penunjang tertentu di
Kementerian PUPR. UPT di bawah koordinasi
Direktorat Jenderal Cipta Karya terdiri atas :
a. Balai Prasarana Permukiman Wilayah;
b. Balai Teknologi Air Minum;
c. Balai Teknologi Sanitasi;
d. Balai Bahan dan Struktur Bangunan Gedung;
e. Balai Sains Bangunan; dan

10
f. Balai Kawasan Permukiman dan Perumahan.
C. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur Teknis atau Kepala UPT bertanggung jawab untuk

memastikan program monitoring dan evaluasi dilaksanakan efektif
dan menghasilkan keluaran (output) yang diperlukan untuk
pengambilan keputusan terkait pengendalian program baik dari
aspek fisik, maupun manfaat yang diterima masyarakat.
2. Kepala Sub Direktorat (Kasubdit) pada Direktorat Teknis atau Kepala

Seksi (Kasi) pada UPT bertanggung jawab dalam menetapkan
lokasi/target pelaksanaan monitoring dan evaluasi berdasarkan
laporan dari Ketua Pelaksana. Kepala Sub Direktorat Wilayah pada
Direktorat Teknis atau Kepala Seksi pada UPT juga bertanggung
jawab untuk memastikan kegiatan monitoring dan evaluasi berjalan
efektif, memenuhi target yang ditetapkan serta laporan hasil
monitoring dan evaluasi telah memenuhi kriteria untuk dapat
digunakan dalam pengambilan keputusan terkait pengendalian dan
tindak lanjut program yang ditetapkan.
3. Kepala UPT dan/atau Kepala Satuan Kerja (Satker) dan/atau Pejabat

Pembuat Komitmen (PPK) bertanggung jawab untuk penyediaan data-
data yang lengkap dan benar sesuai realisasi pelaksanaan di
lapangan. Kepala UPT/Kepala Satker/PPK juga bertanggung jawab
untuk menyediakan sarana dan prasarana untuk mendukung
pelaksanaan monitoring dan evaluasi (seperti ruang pertemuan, dan
sebagainya) berjalan efektif dan efisien.
4. Ketua Pelaksana bertanggung jawab untuk memastikan kegiatan

monitoring dan evaluasi berjalan efektif serta memastikan laporan
hasil monitoring dan evaluasi memenuhi kriteria untuk dapat
digunakan dalam pengambilan keputusan oleh Pimpinan unit
organisasi terkait pengendalian dan tindak lanjut program yang
ditetapkan.
5. Anggota Pelaksana bertanggung jawab menyusun draft laporan hasil

monitoring dan evaluasi serta nota dinas sebagai dokumentasi dari
kegiatan monitoring dan evaluasi. Anggota Pelaksana juga
bertanggung jawab untuk membantu Ketua Pelaksana dalam
11
melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi agar berjalan efektif

dan efisien.
D. TIMELINE PENGGUNAAN PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI
Bagan 1. Timeline Penggunaan Prosedur Monitoring & Evaluasi
Monitoring dan evaluasi perencanaan dilaksanakan sebelum

ditetapkannya rencana pembangunan dengan tujuan untuk memilih
dan menentukan skala prioritas dalam mencapai tujuan yang telah
dirumuskan sebelumnya. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi
perencanaan ini dilakukan setelah terpilihnya lokasi kegiatan dalam
Konsultasi Regional sampai dengan sebelum proses lelang dimulai.
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan dilaksanakan pada tahap
pelaksanaan pembangunan untuk menentukan tingkat kemajuan
pelaksanaan dibandingkan dengan rencana yang telah ditentukan
sebelumnya. Proses ini menjadi tolak ukur untuk menentukan rencana
tindak lanjut dalam pelaksanaan.
Monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan dilaksanakan setelah
tahap pelaksanaan berakhir, dalam rangka memastikan pencapaian
(keluaran/hasil/dampak) program sesuai dengan tujuan dan sasaran
pembangunan. Monitoring dan evaluasi ini digunakan untuk menilai
efisiensi (keluaran/hasil dibandingkan masukan), efektivitas (hasil dan
dampak terhadap sasaran), ataupun manfaat (dampak terhadap
kebutuhan) dari program yang ditetapkan. Pelaksanaan monitoring
dan evaluasi pasca pelaksanaan dilaksanakan pada waktu diantara
Provisional Hand Over (PHO) atau Serah Terima Pertama dan Final
Hand Over (FHO) atau Serah Terima Akhir yang disebut dengan masa
pemeliharaan.
E. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN OLEH UNIT

KERJA DIREKTORAT
12
a) Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi
1. Direktur Teknis menugaskan pelaksanaan monitoring dan

evaluasi perencanaan kepada Kasubdit.
2. Kasubdit menerima penugasan dan mendisposisikan

pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana.
3. Ketua Pelaksana menerima disposisi penugasan dan

berkoordinasi dengan Anggota Pelaksana terkait pelaksanaan
monitoring dan evaluasi.
4. Anggota Pelaksana melakukan pengecekan:
● skoring Readiness Criteria (RC) dalam aplikasi Sistem

Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau;
● Profil risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem

Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co)
dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT
dan/atau Direktorat Kepatuhan Intern.
serta melaporkan hasil skoring kepada Ketua Pelaksana.
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan skoring

RC dan Profil Risiko dari Anggota Pelaksana dan berkoordinasi
dengan Kepala UPT untuk konfirmasi kendala, tantangan dan
hambatan.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan

hasil skoring RC dan Profil Risiko kepada Kasubdit.
● Jika tidak setuju, maka Ketua Pelaksana mengembalikan

laporan kepada Anggota Pelaksana untuk
diperbaiki/diperiksa kembali.
6. Kasubdit memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan

Profil kegiatan dari Ketua Pelaksana.
● Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan kepada

Ketua Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi
yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak
lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada.
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit mengembalikan laporan

kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan.
13
7. Kasubdit menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi

berdasarkan hasil skoring RC yang paling lengkap dan/atau
kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta rencana
jadwal kegiatan monitoring dan evaluasi selanjutnya
disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi
dengan Kepala UPT.
8. Ketua Pelaksana mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring

dan evaluasi dengan Kepala UPT dan Kasi. Jadwal monitoring
dan evaluasi yang telah dikonfirmasi selanjutnya disampaikan
kepada Kasubdit.
9. Kasubdit memverifikasi target lokasi dan jadwal pelaksanaan

monitoring dan evaluasi sesuai dengan hasil koordinasi Ketua
Pelaksana dengan UPT.
● Jika setuju, maka Kasubdit menugaskan Ketua Pelaksana

untuk menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi.
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit mengembalikan kepada

Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang.
10. Ketua Pelaksana menyusun draft Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala UPT. Draft surat
selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit.
11. Kasubdit memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan

Evaluasi yang disusun oleh Ketua Pelaksana.
● Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan

disampaikan kepada Direktur Teknis.
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit mengembalikan draft

surat kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan berdasarkan arahan dan
masukan dari Kasubdit.
12. Direktur Teknis menandatangani Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit.
13. Kasubdit menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh

Direktur Teknis kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan
kepada Kepala UPT.
14
14. Ketua Pelaksana menyampaikan Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi kepada Kepala UPT.
b) Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi
1. Ketua Pelaksana, Anggota Pelaksana, Kepala UPT, Kasi, Kepala

Satker dan Pemerintah Daerah (Pemda) terkait melakukan
Opening Meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi sesuai
dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan.

Satker dan Pemda melakukan survei lapangan terhadap
lokasi/wilayah/ daerah yang telah ditentukan. Survei lapangan
yang dilakukan meliputi survei lahan dan lokasi, kesiapan
Pemda untuk menerima aset dan dokumen-dokumen
perencanaan lainnya.

Satker dan Pemda melakukan pembahasan terkait hasil survei
lapangan yang telah dilakukan serta melakukan Closing Meeting
pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Hasil kegiatan monitoring
dan evaluasi dituangkan dalam Berita Acara Hasil Monitoring
dan Evaluasi yang ditandatangani oleh seluruh perwakilan baik
dari UPT, Satker maupun Pemda terkait.
4. Anggota Pelaksana mendokumentasikan hasil kegiatan

monitoring dan evaluasi yang telah dilakukan serta menyusun
draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
(dengan melampirkan Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi
serta dokumentasi kegiatan). Draft laporan kemudian
disampaikan kepada Ketua Pelaksana.
5. Ketua Pelaksana memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan

Evaluasi Perencanaan.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan

dan menyampaikannya kepada Kasubdit.

diperbaiki/disempurnakan sesuai arahan dari Ketua
Pelaksana.
15
6. Kasubdit memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil

Monitoring dan Evaluasi Perencanaan dari Ketua Pelaksana yang
mencakup :
a. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang

relevan, yang dapat menginformasikan kondisi aktual di
lapangan.
b. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan

evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya.
● Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan untuk

pembuatan nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil
pelaksanaan monitoring dan evaluasi.

kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan
sesuai arahan dari Kasubdit.
c) Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi
1. Ketua Pelaksana menindaklanjuti arahan dari Kasubdit dan

menugaskan Anggota Pelaksana untuk menyusun draft nota
dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring
dan evaluasi.
2. Anggota Pelaksana menyusun draft nota dinas rekomendasi

tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan
menyampaikannya kepada Ketua Pelaksana.
3. Ketua Pelaksana memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak

lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memaraf dan

menyampaikan nota dinas kepada Kasubdit.

draft kepada Anggota Pelaksana untuk
Pelaksana.
4. Kasubdit memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut

hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari Ketua Pelaksana.
16
● Jika setuju, maka Kasubdit menandatangani nota dinas dan

melaporkannya kepada Direktur Teknis.
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit mengembalikan nota

dinas kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan sesuai arahan dari Kasubdit.
5. Direktur Teknis menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut

hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan dari
Kasubdit dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses
berikutnya.
6. Kasubdit menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur

Teknis dan mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus
dilakukan kepada Ketua Pelaksana.
7. Ketua Pelaksana berkoordinasi dengan Kepala UPT dan/atau

Kepala Satker untuk melaksanakan tindakan pengendalian
sesuai dengan arahan/kebijakan Direktur Teknis. Hasil dari
tindakan pengendalian yang telah dilakukan selanjutnya
dilaporkan kepada Kasubdit.
8. Kasubdit melaporkan hasil pengendalian monitoring dan

evaluasi kepada Direktur Teknis
9. Direktur Teknis menerima laporan dan mendokumentasikan

tindakan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi
perencanaan.
F. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN OLEH UNIT

KERJA DIREKTORAT

evaluasi pelaksanaan kepada Kasubdit.
2. Kasubdit menerima penugasan dan mendisposisikan

pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana.


17
● progres keuangan dan fisik kegiatan pada aplikasi i-e

Monitoring dan/atau;
● Profil risiko dalam tahapan Pelaksanaan pada aplikasi Sistem

dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT
dan/atau Direktorat Kepatuhan Intern.
serta melaporkan hasil pengecekan kepada Ketua Pelaksana.
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan i-

eMonitoring dan Profil Risiko dari Anggota Pelaksana dan
berkoordinasi dengan Kepala UPT untuk konfirmasi kendala,
tantangan dan hambatan.

hasil pengecekan i-eMonitoring dan Profil Risiko kepada
Kasubdit.

6. Kasubdit menerima dan memeriksa laporan hasil pengecekan i-

eMonitoring dan Profil Risiko dari Ketua Pelaksana.

Ketua Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi
yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak
lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada.

7. Kasubdit menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi

berdasarkan deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) yang
paling tinggi dari daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian
Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta rencana jadwal
kegiatan monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala UPT.

dan evaluasi dengan Kepala UPT dan Kasi. Jadwal monitoring dan
18
evaluasi yang telah dikonfirmasi selanjutnya disampaikan kepada

Kasubdit.




dan evaluasi yang ditujukan kepada Kepala UPT. Draft surat
selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit.
11. Kasubdit memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan

evaluasi yang disusun oleh Ketua Pelaksana.

disampaikan kepada Direktur Teknis.
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit mengembalikan draft

surat kepada Ketua Pelaksana untuk

dan evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit.

kepada Kepala UPT.


Satker dan PPK melakukan Opening Meeting pelaksanaan
monitoring dan evaluasi sesuai dengan agenda dan jadwal yang
telah ditentukan. Dalam Opening Meeting juga dilakukan
19
pembahasan terkait permasalahan-permasalahan kegiatan yang

timbul pada kegiatan dengan data deviasi yang paling tinggi.

Satker dan PPK melakukan survei lapangan terhadap kondisi
eksisting lokasi/wilayah/daerah yang telah ditentukan. Survei
lapangan yang dilakukan meliputi progres pelaksanaan kegiatan,
permasalahan-permasalahan yang ada, pengendalian dan
pengawasan teknik.

Satker dan PPK melakukan pembahasan terkait hasil survei
lapangan yang telah dilakukan serta melakukan Closing Meeting
dari UPT, Satker dan PPK.

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
serta dokumentasi kegiatan) serta draft nota dinas rekomendasi
tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft
laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua
Pelaksana.

Evaluasi Pelaksanaan dan draft nota dinas.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani

laporan, memaraf nota dinas dan menyampaikannya kepada
Kasubdit.

Pelaksana.
6. Kasubdit memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan dan nota dinas dari Ketua
Pelaksana yang mencakup:
20

lapangan.

● Jika setuju, maka Kasubdit menandatangani nota dinas dan

menyampaikannya kepada Direktur Teknis.

dan nota dinas kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan sesuai arahan dari Kasubdit.

hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan dari
berikutnya.
1. Kasubdit menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur

Teknis dan mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus
dilakukan kepada Ketua Pelaksana.
2. Ketua Pelaksana berkoordinasi dengan Kepala UPT dan/atau

Kepala Satker dan PPK untuk melaksanakan tindakan
pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan Direktur Teknis.
Hasil dari tindakan pengendalian yang telah dilakukan
selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit.
3. Kasubdit melaporkan hasil pengendalian hasil pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kepada Direktur Teknis

kegiatan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan.
G. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN OLEH

UNIT KERJA DIREKTORAT

21

evaluasi pasca pelaksanaan kepada Kasubdit Perencanaan
Teknis (Kasubdit Rentek), Kasubdit Wilayah dan Kepala Sub
Bagian Tata Usaha.
2. Kasubdit Rentek, Kasubdit Wilayah dan Kasubbag Tata Usaha

menerima penugasan dari Direktur Teknis dan mendisposisikan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Staf Analisa
Teknik, Ketua Pelaksana serta Staf Tata Usaha.
3. Ketua Pelaksana mendisposisikan pelaksanaan kegiatan kepada

Anggota Pelaksana.
4. Staf Analisa Teknik, Anggota Pelaksana serta Staf Tata Usaha

melakukan pengecekan data pada sistem dan melaporkan status
hasil konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan rincian
sebagai berikut:
● Staf Analisa Teknik: pengecekan dan pelaporan realisasi

penyerapan anggaran.
● Anggota Pelaksana: pengecekan dan pelaporan data pada i-

eMonitoring dan Profil risiko dalam tahapan Pasca
Pelaksanaan pada aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan
Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi
dengan Tim Manajemen Risiko UPT dan/atau Direktorat
Kepatuhan Intern.
● Staf Tata Usaha: pengecekan dan pelaporan data pada Simak

BMN, dengan berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata
Usaha UPT.
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan

konstruksi/aset dengan berkoordinasi dengan UPT untuk
konfirmasi kendala, tantangan dan hambatan.

kepada Kasubdit Wilayah.

22
6. Kasubdit Wilayah menerima laporan hasil konstruksi/aset

berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek dan Kepala Sub Bagian
Tata Usaha.

Ketua Pelaksana untuk menentukan kegiatan monitoring dan
evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang
ada.

7. Kasubdit menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di

lokasi yang sudah selesai 100% (seratus persen). Hasil
penetapan lokasi serta rencana jadwal kegiatan monitoring dan
evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Ketua Pelaksana
untuk dikonfirmasi dengan Kepala UPT.

dan evaluasi dengan Kepala UPT dan Kasi. Jadwal monitoring dan
evaluasi yang telah dikonfirmasi selanjutnya disampaikan kepada
Kasubdit.




dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala UPT. Draft surat
selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit Wilayah.
11. Kasubdit Wilayah memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi yang disusun oleh Ketua Pelaksana.
● Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menyampaikan draft

surat yang telah difinalisasi kepada Direktur Teknis terkait.
23
● Jika tidak setuju, maka Kasubdit Wilayah mengembalikan

draft surat kepada Ketua Pelaksana untuk

dan evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit.

kepada Kepala UPT.

1. Staf Analisa Teknik, Ketua Pelaksana, Anggota Pelaksana, Staf

Tata Usaha, Kepala UPT, Kasi serta Kasubbag Tata Usaha UPT
melakukan Opening Meeting pelaksanaan monitoring dan
evaluasi sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan
dan membahas status pekerjaan di lokasi yang sudah 100%
selesai.

melakukan survei kondisi eksisting terkait pekerjaan yang telah
dilaksanakan. Survei lapangan yang dilakukan meliputi survei
pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil konstruksi serta
pasca konstruksi.

melakukan pembahasan terkait hasil survei lapangan yang telah
dilakukan serta melakukan Closing Meeting pelaksanaan
monitoring dan evaluasi. Hasil kegiatan monitoring dan evaluasi
dituangkan dalam Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi
yang ditandatangani oleh seluruh perwakilan.

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan
24
(dengan melampirkan Berita Acara Hasil Monitoring dan evaluasi

serta dokumentasi kegiatan) dan draft nota dinas rekomendasi
tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi untuk

Evaluasi Pasca Pelaksanaan dan draft nota dinas.

Kasubdit Wilayah.

Pelaksana.
6. Kasubdit Wilayah memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan dan nota dinas dari Ketua
Pelaksana. Laporan harus mencakup :

lapangan.

● Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menandatangani nota

dinas dan menyampaikannya kepada Direktur Teknis.

dan nota dinas kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan sesuai arahan dari Kasubdit
Wilayah.

berikutnya.

25
1. Kasubdit Wilayah menindaklanjuti arahan/kebijakan dari

Direktur Teknis dan mendisposisikan tindakan pengendalian
yang harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana.
2. Ketua Pelaksana berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek,

Kasubdit, Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Kepala UPT, serta
Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT untuk melaksanakan
tindakan pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan
Direktur Teknis. Hasil dari tindakan pengendalian yang telah
dilakukan selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit Wilayah.
3. Kasubdit Wilayah melaporkan hasil pengendalian hasil

pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepada Direktur Teknis

pasca pelaksanaan.
H. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN OLEH UNIT

PELAKSANA TEKNIS (UPT)
1. Kepala UPT menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi

perencanaan kepada Kasi.
2. Kasi menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana.

● skoring Readiness Criteria (RC) dalam aplikasi Sistem

Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau;
● Profil risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem

dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT.
Serta melaporkan hasil skoring kepada Ketua Pelaksana.

26
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan skoring

RC dan Profil Risiko dari Anggota Pelaksana dan berkoordinasi
dengan Kepala Satker untuk konfirmasi kendala, tantangan dan
hambatan.

hasil skoring RC dan Profil Risiko kepada Kasi.

6. Kasi memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan Profil

Risiko kegiatan dari Ketua Pelaksana.
● Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua

Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan
dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut
terhadap hambatan/kendala yang ada.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan laporan

7. Kasi menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi sesuai

hasil skoring readiness criteria (RC) dari yang paling lengkap
dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta
rencana jadwal kegiatan monitoring dan evaluasi selanjutnya
disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi
dengan Kepala Satker.

dan evaluasi dengan Kepala Satker dan PPK. Jadwal monitoring
kepada Kasubdit.
9. Kasi memverifikasi target lokasi dan jadwal pelaksanaan

Pelaksana dengan Satker.
● Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk

menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan kepada Ketua

Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang.
27

dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala Satker. Draft surat
selanjutnya disampaikan kepada Kasi.
11. Kasi memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi

yang disusun oleh Ketua Pelaksana.

disampaikan kepada Kepala UPT.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan draft surat

berdasarkan arahan dan masukan dari Kasi.
12. Kepala UPT menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan

Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi.
13. Kasi menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh

Kepala UPT kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada
Kepala Satker.

dan Evaluasi kepada Kepala Satker.
1. Ketua Pelaksana, Anggota Pelaksana, Kepala Satker, PPK,

Direksi, Pengawas dan Pemerintah Daerah (Pemda) terkait
melakukan Opening Meeting pelaksanaan monitoring dan
evaluasi sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan.

Direksi, Pengawas dan Pemda melakukan survei lapangan
terhadap lokasi/wilayah/ daerah yang telah ditentukan. Survei
lapangan yang dilakukan meliputi survei lahan dan lokasi,
kesiapan Pemda untuk menerima aset dan dokumen-dokumen
perencanaan lainnya.

Direksi, Pengawas dan Pemda melakukan pembahasan terkait
hasil survei lapangan yang telah dilakukan serta melakukan
Closing Meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Hasil
kegiatan monitoring dan evaluasi dituangkan dalam Berita Acara
28
Hasil Monitoring dan Evaluasi yang ditandatangani oleh seluruh

perwakilan baik dari UPT, Satker maupun Pemda terkait.

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
serta dokumentasi kegiatan). Draft laporan kemudian

Evaluasi Perencanaan.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan

dan menyampaikannya kepada Kasi.

Pelaksana.
6. Kasi memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan

Evaluasi Perencanaan dari Ketua Pelaksana, yang mencakup :

lapangan.

● Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan untuk

pembuatan nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil

sesuai arahan dari Kasi.
1. Ketua Pelaksana menindaklanjuti arahan dari Kasi dan

menugaskan Anggota Pelaksana untuk menyusun draft nota
29
dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring

dan evaluasi.
2. Anggota Pelaksana menyusun draft nota dinas rekomendasi

tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan
menyampaikannya kepada Ketua Pelaksana.
3. Ketua Pelaksana memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak

lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi.
● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memaraf dan

menyampaikan nota dinas kepada Kasi.

draft kepada Anggota Pelaksana untuk
Pelaksana.
4. Kasi memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil

pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari Ketua Pelaksana.
● Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan

melaporkannya kepada Kepala UPT.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan nota dinas

sesuai arahan dari Kasi.
5. Kepala UPT menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut

hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan dari
Kasi dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses
berikutnya.
6. Kasi menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan

mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan
kepada Ketua Pelaksana.
7. Ketua Pelaksana berkoodinasi dengan Kepala Satker dan PPK

untuk melaksanakan tindakan pengendalian sesuai dengan
arahan/kebijakan Kepala UPT. Hasil dari tindakan pengendalian
yang telah dilakukan selanjutnya dilaporkan kepada Kasi.
8. Kasi melaporkan hasil pengendalian monitoring dan evaluasi

kepada Kepala UPT.
30
9. Kepala UPT menerima laporan dan mendokumentasikan

tindakan pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi
perencanaan.
I. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN OLEH UNIT

PELAKSANA TEKNIS (UPT).
1. Kepala UPT menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kepada Kasi.
2. Kasi menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana.

● progres keuangan dan fisik kegiatan pada laporan konsultan

pengawas dan/atau;
● Profil risiko dalam tahapan Pelaksanaan dalam aplikasi

Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI
Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko
UPT.
Serta melaporkan hasil kepada Ketua Pelaksana.
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan dari Anggota Pelaksana dan

berkoordinasi dengan Satker (dalam hal ini dilakukan dengan
Kepala Satker atau fungsi lainnya sesuai arahan Kepala Satker)
untuk konfirmasi kendala, tantangan dan hambatan.

hasil pengecekan kepada Kasi.

6. Kasi menerima dan memeriksa laporan hasil pengecekan dari

Ketua Pelaksana.
31

Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan
dilakukan serta memberikan rekomendasi tindak lanjut
terhadap hambatan/kendala yang ada.

7. Kasi menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi

berdasarkan deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) yang
paling tinggi dari daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian
Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi serta rencana jadwal
kegiatan monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala
Satker.

kepada Kasi.




dan evaluasi yang ditujukan kepada Kepala Satker. Draft surat
11. Kasi memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan evaluasi



32

evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi.

Kepala Satker.

1. Ketua Pelaksana, Anggota Pelaksana, Kepala Satker, PPK dan

Direksi melakukan Opening Meeting pelaksanaan monitoring dan
evaluasi sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan.
Dalam Opening Meeting juga dilakukan pembahasan terkait
permasalahan-permasalahan kegiatan yang timbul pada
kegiatan dengan data deviasi yang paling tinggi.

Direksi melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting
lokasi/wilayah/daerah yang telah ditentukan. Survei lapangan
yang dilakukan meliputi progres pelaksanaan kegiatan,
permasalahan-permasalahan yang ada, pengendalian risiko dan
pengawasan teknik.

Direksi melakukan pembahasan terkait hasil survei lapangan
yang telah dilakukan serta melakukan Closing Meeting
dari UPT maupun Satker.

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
serta dokumentasi kegiatan) serta draft nota dinas rekomendasi
tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft
33
laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua

Pelaksana.

Evaluasi Pelaksanaan dan draft nota dinas.

Kasi.

Pelaksana.

Evaluasi Pelaksanaan dan nota dinas dari Ketua Pelaksana. Yang
mencakup :

lapangan.


menyampaikannya kepada Kepala UPT.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan laporan dan

nota dinas kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan sesuai arahan dari Kasi.

berikutnya.

34
2. Ketua Pelaksana berkoodinasi dengan Kepala Satker dan PPK

untuk melaksanakan tindakan pengendalian sesuai dengan
arahan/kebijakan Kepala UPT. Hasil dari tindakan pengendalian
yang telah dilakukan selanjutnya dilaporkan kepada Kasi.
3. Kasi melaporkan hasil pengendalian hasil pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kepada Kepala UPT.

pelaksanaan.
J. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN OLEH

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
1. Kepala UPT menugaskan pelaksana monitoring dan evaluasi

pasca pelaksanaan kepada Kasi dan Kepala Sub Bagian Tata
Usaha UPT.
2. Kasi dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPT menerima

penugasan dari Kepala UPT dan mendisposisikan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana serta Staf Tata
Usaha.
3. Ketua Pelaksana mendisposisikan pelaksanaan kegiatan kepada

Anggota Pelaksana.
4. Anggota Pelaksana serta Staf Tata Usaha melakukan pengecekan

laporan penyedia dan Profil Risiko serta melaporkan status hasil
konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan rincian sebagai
berikut :
● Anggota Pelaksana: pengecekan dan pelaporan data pada i-

eMonitoring dan Profil risiko dalam tahapan Pasca
Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan
Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi
dengan Tim Manajemen Risiko UPT.
● Staf Tata Usaha: pengecekan dan pelaporan data pada Simak

BMN
35
5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan

konstruksi/aset dengan berkoordinasi dengan Satker (dalam hal
ini dengan Ketua Satker atau fungsi/bagian lainnya sesuai
arahan Kepala Satker) untuk konfirmasi kendala, tantangan dan
hambatan.

kepada Kasi.

6. Kasi menerima laporan aset dan berkoordinasi dengan Kepala

Sub Bagian Tata Usaha UPT.

Pelaksana untuk menentukan kegiatan monitoring dan
evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang
ada.

7. Kasi menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di lokasi

yang sudah selesai 100% (seratus persen). Hasil penetapan
lokasi serta rencana jadwal kegiatan monitoring dan evaluasi
selanjutnya disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk
dikonfirmasi dengan Kepala Satker.

kepada Kasi.


36


dan Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala Satker. Draft surat
11. Kasi memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi

● Jika setuju, maka Kasi menyampaikan draft surat yang telah

difinalisasi kepada Kepala UPT.


evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasi.

Kepala Satker.

1. Ketua Pelaksana, Anggota Pelaksana, Staf Tata Usaha, Kepala

Satker, PPK dan Direksi melakukan Opening Meeting
pelaksanaan monitoring dan evaluasi sesuai dengan agenda dan
jadwal yang telah ditentukan dan membahas status pekerjaan di
lokasi yang sudah 100% selesai.

Satker, PPK dan Direksi melakukan survei kondisi eksisting
terkait pekerjaan yang telah dilaksanakan. Survei lapangan yang
dilakukan meliputi survei pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan
hasil konstruksi serta pasca konstruksi.

Satker, PPK dan Direksi melakukan pembahasan terkait hasil
survei lapangan yang telah dilakukan serta melakukan Closing
37
Meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Hasil kegiatan

monitoring dan evaluasi dituangkan dalam Berita Acara Hasil
Monitoring dan Evaluasi yang ditandatangani oleh seluruh
perwakilan.

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan
(dengan melampirkan Berita Acara Hasil Monitoring dan evaluasi
serta dokumentasi kegiatan) dan draft nota dinas rekomendasi
tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi.

Evaluasi Pasca Pelaksanaan dan draft nota dinas.

Kasi.

Pelaksana.

Evaluasi Pelaksanaan dan nota dinas dari Ketua Pelaksana, yang
mencakup :

lapangan.


menyampaikannya kepada Kepala UPT.
● Jika tidak setuju, maka Kasi mengembalikan laporan dan

nota dinas kepada Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/
disempurnakan sesuai arahan dari Kasi.

38
Kasi dan menetapkan arahan/kebijakan untuk proses

berikutnya.

2. Ketua Pelaksana berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata

Usaha UPT, Kepala Satker, serta PPK untuk melaksanakan
tindakan pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan Kepala
UPT. Hasil dari tindakan pengendalian yang telah dilakukan
selanjutnya dilaporkan kepada Kasi.
3. Kasi melaporkan hasil pengendalian hasil pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kepada Kepala UPT.

pasca pelaksanaan.
K. KETERANGAN BAGAN ALIR KEGIATAN
Bagan alir kegiatan ini menggunakan simbol-simbol dasar dan

penghubung, yaitu 5 (lima) simbol dasar (basic symbols) dan 1 (satu)
simbol penghubung halaman (off-page connector). Kelima simbol yang
digunakan serta bagan alir kegiatan monitoring dan evaluasi di lingkup
Direktorat Jenderal Cipta Karya dijabarkan sebagai berikut :
No. Simbol Keterangan
Simbol kapsul/terminator
1. Digunakan untuk mendeskripsikan kegiatan mulai

dan berakhir.
Simbol kotak/process
2. Digunakan untuk mendeskripsikan proses atau

kegiatan eksekusi.
39
No. Simbol Keterangan
Simbol belah ketupat/decision
3. Digunakan untuk mendeskripsikan kegiatan

pengambilan keputusan.
Simbol anak panah/arrow
4. Digunakan untuk mendeskripsikan arah kegiatan

(arah proses kegiatan).
Simbol anak panah putus-putus/dashed arrow
Digunakan untuk mendeskripsikan proses/

5. kegiatan koordinasi yang melibatkan lebih dari satu
pelaksana
Simbol segilima/off-page connector
6. Digunakan untuk mendeskripsikan hubungan antar

simbol yang berbeda halaman.
L. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI OLEH UNIT KERJA DIREKTORAT DI DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
1. Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN DIREKTUR KETUA KEPALA KETERANGAN
KASUBDIT STAF PIC KEPALA UPT KASI PEMDA KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
TEKNIS PELAKSANA SATKER
6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi
Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan

1 Format/Blanko Disposisi Disposisi
kepada Kasubdit.
Menerima penugasan dan mendisposisikan pelaksanaan monitoring

2 Disposisi 1 hari Disposisi
dan evaluasi kepada Ketua Pelaksana.
Menerima disposisi dan berkoordinasi dengan Staf PIC terkait

3 Disposisi Disposisi
Melakukan pengecekan skoring readiness criteria (RC) dalam Sistem

Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau Profil
Tidak 1. Disposisi
risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem Informasi Laporan Skoring RC & Profil Risiko
4 2. Format skoring RC dari SIPPa 1 hari On desk job
Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan Kegiatan
3. Profil Risiko
berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT dan/atau Direktorat
Kepatuhan Intern serta melaporkannya kepada Ketua Pelaksana.
Memeriksa laporan hasil skoring readiness criteria (RC) dan Profil

Risiko kegiatan dan berkoordinasi dengan UPT untuk konfirmasi Laporan Skoring RC & Profil Risiko
Laporan Skoring RC & Profil Risiko
5 kendala, tantangan & hambatan. 1 hari Kegiatan (yang telah diparaf oleh
Kegiatan
(Jika setuju, maka laporan disampaikan kepada Kasubdit. Jika tidak setuju, Tidak Ketua Pelaksana)
maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan)
Memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan Profil Risiko

kegiatan.
(Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana Ya Laporan Skoring RC & Profil Risiko
Laporan Skoring RC & Profil Risiko
6 untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan Kegiatan (yang telah diparaf oleh 2 hari
Kegiatan (yang telah disetujui)
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak Ketua Pelaksana)
setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk Ya
diperbaiki/disempurnakan).
Menetapkan target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi

berdasarkan hasil skoring readiness criteria (RC) yang paling
Laporan Skoring RC & Profil Risiko Rencana target lokasi dan jadwal
7 lengkap dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi 1 hari
Kegiatan (yang telah disetujui) monitoring dan evaluasi
dan jadwal monitoring dan evaluasi disampaikan kepada Ketua
Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Kepala UPT.
Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dengan

Rencana target lokasi dan jadwal Konfirmasi target lokasi dan jadwal
8 Kepala UPT. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan
Tidak monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
Kepala UPT selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit.
2 hari
Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai
hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan UPT. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan
9 (Jika setuju, maka Kasubdit menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun
monitoring dan evaluasi evaluasi
Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) Ya
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi (ditujukan Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
10 0,5 Hari
kepada Kepala UPT). evaluasi Evaluasi
A A
PELAKSANA MUTU BAKU
A A
Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. (Jika setuju, Tidak
maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Direktur Draft Surat Pengantar Monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
11 0,5 Hari
Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk Evaluasi Evaluasi
diperbaiki/disempurnakan.
Ya
Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan
12 1 hari
menyampaikan surat kepada Kasubdit. Evaluasi Evaluasi
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Direktur Teknis Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan
13 1 hari
kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala UPT. Evaluasi Evaluasi
Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan

14 Menyampaikan surat kepada Kepala UPT. 1 hari
Evaluasi Evaluasi
6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi
1. Surat Pengantar Monitoring dan

Evaluasi
2. Laporan Skoring RC & Profil Risiko
Kegiatan Notulensi dan dokumentasi opening
1 Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 1 hari
3. Format monitoring dan evaluasi meeting
4. Media telekonferensi (jika
monitoring dan evaluasi dilakukan
secara virtual)
Melakukan survei kondisi eksisting. On field job

3 hari (per-
2 (survei meliputi lahan dan lokasi, kesiapan Pemda untuk menerima aset, dan Format monitoring dan evaluasi Format monitoring dan evaluasi (survey dilakukan secara
lokasi
dokumen-dokumen perencanaan) bersama-sama)
1. Notulensi dan dokumentasi closing

Melakukan pembahasan terkait hasil survei dan closing meeting meeting
3 Format monitoring dan evaluasi 1 hari
pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan
Evaluasi
1. Notulensi dan dokumentasi

Mendokumentasikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi serta
monitoring dan evaluasi Draft Laporan Hasil Monitoring dan
4 menyusun draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. 3 hari
2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan
Draft laporan kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana. Tidak
Evaluasi
Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan.

Laporan Hasil Monitoring dan
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Draft Laporan Hasil Monitoring dan
5 1 hari Evaluasi Perencanaan (yang telah
menyampaikannya kepada Kasubdit. Jika tidak setuju, maka laporan Evaluasi perencanaan
Ya ditandatangan oleh Ketua Pelaksana)
dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan).
B B
PELAKSANA MUTU BAKU
Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi B B

perencanaan, mencakup :
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Tidak
yang dapat menginformasikan kondisi lapangan.
Laporan Hasil Monitoring dan Jika terdapat perbaikan, maka
2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi
6 Evaluasi Perencanaan (yang telah 3 hari Disposisi perbaikan dilakukan selama 2
untuk bahan penetapan kebijakan selanjutnya.
ditandatangan oleh Ketua Pelaksana) (dua) minggu
(Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan untuk pembuatan
Ya
nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan
evaluasi. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua
Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).
6.3 Tindak Lanjut Hasil Monitoring dan Evaluasi
Menindaklanjuti arahan dan menugaskan Staf PIC untuk menyusun

1 draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Disposisi 1 hari Disposisi
Menyusun draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil 1. Disposisi

2 pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan menyampaikannya kepada 2. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Draft nota dinas
Ketua Pelaksana. Tidak Evaluasi Perencanaan
Memeriksa draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil

pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft nota dinas (yang telah diparaf
3 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memparaf dan menyampaikan nota dinas Draft nota dinas 1 hari
Tidak oleh Ketua Pelaksana)
kepada Kasubdit. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk
diperbaiki).

pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Ya Draft Nota Dinas (yang telah diparaf Nota Dinas (yang telah
4 (Jika setuju, maka Kasubdit menandatangani dan melaporkannya kepada 1 hari
Ketua Pelaksana) ditandatangan oleh Kasubdit Wilayah)
Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana
untuk diperbaiki).
Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Ya

Nota dinas (yang telah ditandatangan
5 monitoring dan evaluasi perencanaan dan menetapkan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
oleh Kasubdit Wilayah)
arahan/kebijakan untuk proses berikutnya.
Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis dan

6 mendisposisikan tindakan pengendalian yang harus dilakukan kepada Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
Ketua Pelaksana.
Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Waktu tindakan pengendalian

Direktur Teknis dan Kasubdit dengan berkoordinasi dengan Kepala disesuaikan dengan
7 Arahan/kebijakan tindak lanjut - Tindakan pengendalian
UPT dan/atau Kepala Satker. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya arahan/kebijakan yang
dilaporkan kepada Kasubdit. ditetapkan
8 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Direktur Teknis. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian
Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian

9 Tindakan pengendalian 2 hari Dokumentasi kegiatan pengendalian
terhadap hasil monitoring dan evaluasi perencanaan.
2. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

KASUBDIT STAF PIC KEPALA UPT KASI PPK KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

kepada Kasubdit.


Melakukan pengecekan progres keuangan dan fisik kegiatan pada i-

eMonitoring dan/atau Profil risiko dalam tahapan Pelaksanaan pada
aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Laporan Progress Pelaksanaan
4 Tidak Disposisi 1 hari berupa profil kegiatan
Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT Pekerjaan & Profil Risiko
dan/atau Direktorat Kepatuhan Intern serta melaporkannya kepada
Ketua Pelaksana.
Memeriksa laporan hasil pengecekan i-eMonitoring dan Profil Risiko

serta berkoordinasi dengan UPT untuk konfirmasi kendala, tantangan Laporan Progress Pelaksanaan
Laporan Progress Pelaksanaan
5 & hambatan. 1 hari Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah
Pekerjaan & Profil Risiko
(Jika setuju, maka dilaporkan kepada Kasubdit. Jika tidak setuju, maka Tidak diparaf oleh Ketua Pelaksana)
Memeriksa laporan hasil pengecekan i-eMonitoring dan Profil Risiko.

(Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana
Ya Laporan Progress Pelaksanaan Laporan Progress Pelaksanaan
untuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan
6 Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah 2 hari Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak
diparaf oleh Ketua Pelaksana) disetujui)
setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan). Ya
Menetapkan target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi

berdasarkan deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) paling
tinggi dari daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Rencana target lokasi dan jadwal
7 Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah 1 hari
Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
disetujui)
disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan
Ketua UPT.

8 Kepala UPT. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan
Kepala UPT selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit.
2 hari
hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan UPT. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan
9 (Jika setuju, maka Kasubdit menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun
Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang)
Ya
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
10 0,5 Hari
ditujukan kepada Kepala UPT. evaluasi Evaluasi
A A
PELAKSANA MUTU BAKU
A A
Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi.
Tidak
(Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Draft Surat Pengantar Monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
11 0,5 Hari
Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Evaluasi Evaluasi
untuk diperbaiki/disempurnakan).
Ya
12 1 hari
menyampaikan surat kepada Kasubdit. Evaluasi Evaluasi
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Direktur Teknis Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan
13 1 hari
kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala UPT. Evaluasi Evaluasi

Evaluasi Evaluasi

Evaluasi
2. Laporan Progress Pelaksanaan
Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan
Pekerjaan Notulensi dan dokumentasi opening
1 membahas permasalahan-permasalahan yang timbul pada kegiatan 1 hari
dengan deviasi yang paling tinggi.
secara virtual)
Melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting. On field job

3 hari (per-
2 (survei meliputi progres pelaksanaan pekerjaan, permasalahan, pengendalian Format monitoring dan evaluasi Format monitoring dan evaluasi (survey dilakukan secara
lokasi)
& pengawasan teknik) bersama-sama)

Evaluasi
Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun draft Laporan

Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan
monitoring dan evaluasi
4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 3 hari Evaluasi Pelaksanaan
2. Berita Acara Hasil Monitoring dan
Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua Tidak 2. Draft nota dinas
Evaluasi
Pelaksana.
Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan

1. Laporan Hasil Monitoring dan
dan draft nota dinas.
1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan
5 Evaluasi Pelaksanaan 1 hari ditandatangan Ketua Pelaksana)
memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasubdit.
Ya 2. Draft nota dinas 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf
Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/
Ketua Pelaksana)
disempurnakan). B
B
PELAKSANA MUTU BAKU
B B
Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup :
Tidak
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan,
1. Laporan Hasil Monitoring dan 1. Laporan Hasil Monitoring dan
Evaluasi Pelaksanaan (yang telah Evaluasi Pelaksanaan (yang
6 ditandatangan Ketua Pelaksana) 1 hari ditandatangan Ketua Pelaksana)
2. Draft nota dinas (yang telah diparaf 2. Nota dinas (yang telah
(Jika setuju, maka Kasubdit menandatangani nota dinas dan Ya Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasubdit Wilayah)
menyampaikannya kepada Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka
dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk

Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Evaluasi Pelaksanaan (yang
7 monitoring dan evaluasi pelaksanaan dan menetapkan ditandatangan Ketua Pelaksana) 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 2. Nota dinas (yang telah
ditandatangan Kasubdit Wilayah)
6.3 Tindak Lanjut Monitoring dan Evaluasi
Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis dan

Ketua Pelaksana.
Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Waktu tindakan pengendalian

Direktur Teknis dan Kasubdit dengan berkoordinasi dengan Kepala disesuaikan dengan
UPT dan/atau Kepala Satker serta PPK terkait. Hasil tindakan arahan/kebijakan yang
pengendalian selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit. ditetapkan
3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Direktur Teknis. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian

terhadap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
3. Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN DIREKTUR KASUBDIT STAF ANALISA KASUBDIT KETUA KASUBBAG TATA STAF TATA KASUBBAG TATA KETERANGAN
STAF PIC KEPALA UPT KASI KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
TEKNIS RENTEK TEKNIK WILAYAH PELAKSANA USAHA USAHA USAHA UPT
6.1 Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring Evaluasi
Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi

1 pasca pelaksanaan kepada Kasubdit Rentek, Kasubdit Format/Blanko Disposisi Disposisi
Wilayah dan Kasubbag Tata Usaha.
Menerima penugasan dan mendisposisikan

pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 1 hari
Mendisposisikan penugasan pelaksanaan monitoring

dan evaluasi kepada Staf PIC.
Melakukan pengecekan dan melaporkan status hasil

konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana dengan
rincian :
a. Staf Analisa Teknik : pengecekan dan pelaporan
realisasi penyerapan anggaran
b. Staf PIC : pengecekan dan pelaporan i-eMonitoring a aa aa
dan Profil risiko dalam tahapan Pasca Pelaksanaan Tidak 1. Disposisi Laporan Hasil Konstruksi/Aset
4 1 hari
pada aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan 2. Data Status Aset & Profil Risiko
Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi
dengan Tim Manajemen Risiko UPT dan/atau
Direktorat Kepatuhan Intern
c. Staf Tata Usaha : pengecekan dan pelaporan Simak
BMN (berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha
UPT)
Memeriksa Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil

Risiko dan berkoordinasi dengan UPT untuk konfirmasi
kendala, tantangan & hambatan. Laporan Hasil Konstruksi/Aset
Laporan Hasil Konstruksi/Aset
5 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan 1 hari & Profil Risiko (yang telah
Tidak & Profil Risiko
laporan kepada Kasubdit Wilayah. Jika tidak setuju, diparaf oleh Ketua Pelaksana)
maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk
Memeriksa laporan hasil konstruksi/ aset berkoordinasi

dengan Kasubdit Rentek dan Kasubbag Tata Usaha.
(Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah memberikan arahan Ya Laporan Hasil Konstruksi/Aset Laporan Hasil Konstruksi/Aset
kepada Ketua Pelaksana untuk kegiatan monitoring dan
6 & Profil Risiko (yang telah 1 hari & Profil Risiko (yang telah
evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan rekomendasi
diparaf oleh Ketua Pelaksana) disetujui)
tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak
setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk Ya
Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di

lokasi yang sudah selesai 100% (seratus persen). Laporan Hasil Konstruksi/Aset Rencana target lokasi dan
7 Hasil penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan & Profil Risiko (yang telah 1 hari jadwal monitoring dan
evaluasi disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk disetujui) evaluasi
dikonfirmasi dengan Kepala UPT.
Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan

Rencana target lokasi dan Konfirmasi target lokasi dan
evaluasi dengan Ketua UPT. Jadwal monitoring dan
8 jadwal monitoring dan jadwal monitoring dan
evaluasi hasil konfirmasi dengan Kepala UPT Tidak evaluasi evaluasi
selanjutnya disampaikan kepada Kasubdit Wilayah.
2 hari
Memverifikasi target lokasi dan jadwal monitoring dan
evaluasi sesuai hasil koordinasi Ketua Pelaksana
dengan UPT.
Konfirmasi target lokasi dan
(Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menugaskan Lokasi dan jadwal monitoring
9 jadwal monitoring dan
Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat Pengantar dan evaluasi
evaluasi
Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka
dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan
Ya
konfirmasi ulang).
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Lokasi dan jadwal monitoring Draft Surat Pengantar
10 0,5 Hari
Evaluasi yang ditujukan kepada Kepala UPT. dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi
A A
PELAKSANA MUTU BAKU
Memeriksa draft Surat Pengantar Monitoring dan A A

Evaluasi.
(Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan Draft Surat Pengantar Draft Surat Pengantar
11 0,5 Hari
disampaikan kepada Direktur Teknis. Jika tidak setuju, maka Tidak Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Ya
Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan

Draft Surat Pengantar Surat Pengantar Monitoring
12 Evaluasi dan menyampaikan surat kepada Kasubdit 1 hari
Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi
Wilayah.
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh

Surat Pengantar Monitoring Surat Pengantar Monitoring
13 Direktur Teknis kepada Ketua Pelaksana untuk 1 hari
dan Evaluasi dan Evaluasi

6.2 Pelaksanaan dan Pelaporan Monitoring Evaluasi
1. Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi
Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring 2. Laporan Laporan Hasil
Notulensi dan dokumentasi
1 dan evaluasi serta membahas status pekerjaan di Konstruksi/Aset & Profil Risiko 1 hari
opening meeting
lokasi yang sudah 100% selesai. 3. Media telekonferensi (jika
dilakukan secara virtual

Format monitoring dan 3 hari (per- Format monitoring dan
2 (survei meliputi pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil (survey dilakukan secara
evaluasi lokas) evaluasi
konstruksi, dan pasca konstruksi) bersama-sama)

Melakukan pembahasan hasil survei dan closing Format monitoring dan closing meeting
3 1 hari
meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. evaluasi 2. Berita Acara Hasil
Monitoring dan Evaluasi
Mendokumentasikan hasil kegiatan serta menyusun

draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca 1. Notulensi dan dokumentasi 1. Draft Laporan Hasil
pelaksanaan dan draft nota dinas rekomendasi tindak closing meeting Monitoring dan Evaluasi
4 Tidak 3 hari
lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Draft 2. Berita Acara Hasil Pasca Pelaksanaan
laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Monitoring dan Evaluasi 2. Draft nota dinas
Ketua Pelaksana.
Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi 1. Laporan Hasil Monitoring
pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. dan Evaluasi Pasca
1. Draft Laporan Hasil
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani Pelaksanaan (yang telah
5 laporan dan memparaf draft nota dinas serta 1 hari ditandatangan Ketua
Tidak Pasca Pelaksanaan
menyampaikannya kepada Kasubdit Wilayah. Jika tidak Pelaksana)
2. Draft nota dinas
setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk 2. Draft nota dinas (yang telah
diperbaiki/ disempurnakan). diparaf Ketua Pelaksana)
Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring

dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas.
Laporan harus mencakup :
1. Laporan Hasil Monitoring
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data 1. Laporan Hasil Monitoring
dan Evaluasi Pasca
dukung yang relevan, yang dapat menginformasikan dan Evaluasi Pasca
Ya
Pelaksanaan (yang telah
kondisi lapangan. Pelaksanaan (yang telah
ditandatangan Ketua
6 2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring ditandatangan Ketua 1 hari
Pelaksana)
dan evaluasi untuk bahan penetapan kebijakan Pelaksana)
2. Nota dinas (yang telah
selanjutnya. 2. Draft nota dinas (yang telah
ditandatangan Kasubdit
(Jika setuju, maka Kasubdit Wilayah menandatangani Ya diparaf Ketua Pelaksana)
Wilayah)
nota dinas dan menyampaikannya kepada Direktur
Teknis. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada B
Ketua Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).
PELAKSANA MUTU BAKU

B dan Evaluasi Pasca
Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil Pelaksanaan (yang telah
pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca ditandatangan Ketua
7 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
pelaksanaan dan menetapkan arahan/kebijakan untuk Pelaksana)
proses berikutnya. 2. Nota dinas (yang telah
ditandatangan Kasubdit
Wilayah)
Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Direktur Teknis

1 dan mendisposisikan tindakan pengendalian yang Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
harus dilakukan kepada Ketua Pelaksana.
Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai

arahan/kebijakan Direktur Teknis dan Kasubdit Wilayah Waktu tindakan
dengan berkoordinasi dengan Kasubdit Rentek, pengendalian disesuaikan
2 Tindakan pengendalian - Tindakan pengendalian
Kasubbag Tata Usaha, Kepala UPT serta Kasubbag dengan arahan/kebijakan
Tata Usaha UPT. Hasil tindakan pengendalian yang ditetapkan
selanjutnya dilaporkan kepada Kasubdit Wilayah.
Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada

3 Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian
Direktur Teknis.
Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan

Dokumentasi kegiatan
4 pengendalian terhadap hasil monitoring dan evaluasi Tindakan pengendalian 2 hari
pengendalian
pasca pelaksanaan.
47
M. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI OLEH UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DI DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
1. Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KETUA KEPALA KETERANGAN
KEPALA UPT KASI STAF PIC PPK DIREKSI PENGAWAS PEMDA KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
PELAKSANA SATKER
Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi perencanaan

kepada Kasi.


Melakukan pengecekan skoring readiness criteria (RC) dalam Sistem

Informasi Perencanaan dan Penganggaran (SIPPa) dan/atau Profil
Tidak 1. Disposisi
risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem Informasi Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil
4 2. Format skoring RC dari SIPPa 1 hari On desk job
Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan Risiko
3. Profil Risiko
berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT serta
melaporkannya kepada Ketua Pelaksana.
Memeriksa laporan hasil skoring readiness criteria (RC) dan Profil

Risiko kegiatan dan berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil
Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil
5 konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. 1 hari Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua
Risiko
(Jika setuju, maka laporan disampaikan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka Pelaksana)
Tidak
dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/disempurnakan)
Memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan Profil Risiko

kegiatan.
(Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk Ya Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil
Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil
6 kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan Risiko (yang telah diparaf oleh Ketua 2 hari
Risiko (yang telah disetujui)
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak Pelaksana)
setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk
Ya
Menetapkan target lokasi dan jadwal monitoring dan evaluasi sesuai

hasil skoring readiness criteria (RC) dari yang paling lengkap
Laporan Skoring RC Kegiatan & Profil Rencana target lokasi dan jadwal
7 dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil penetapan lokasi dan jadwal 1 hari
Risiko (yang telah disetujui) monitoring dan evaluasi
monitoring dan evaluasi disampaikan kepada Ketua Pelaksana untuk
dikonfirmasi dengan Kepala Satker.

8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi dengan
Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi.
2 hari
hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan
9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat
Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang)
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi (ditujukan Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
10
kepada Kepala Satker). evaluasi Evaluasi
Tidak
1 hari
11 Ya
Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Evaluasi Evaluasi
untuk diperbaiki/disempurnakan.
A
48
PELAKSANA MUTU BAKU

PELAKSANA SATKER
A
12 1 hari
menyampaikan surat kepada Kasi. Evaluasi Evaluasi
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan
13 1 hari
kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. Evaluasi Evaluasi

14 Menyampaikan surat kepada Kepala Satker. 1 hari
Evaluasi Evaluasi

Evaluasi
2. Laporan Skoring RC Kegiatan &
Profil Risiko Notulensi dan dokumentasi opening
1 Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 1 hari
secara virtual)

3 hari (per-
2 (survei meliputi lahan dan lokasi, kesiapan Pemda untuk menerima aset, dan Format monitoring dan evaluasi Format monitoring dan evaluasi (survey dilakukan secara
lokasi
dokumen-dokumen perencanaan) bersama-sama)

Evaluasi

Mendokumentasikan hasil kegiatan monitoring dan evaluasi serta
monitoring dan evaluasi Draft Laporan Hasil Monitoring dan
4 menyusun draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan. 3 hari
Tidak
2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
Draft laporan kemudian disampaikan kepada Ketua Pelaksana.
Evaluasi
Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi perencanaan.

Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Draft Laporan Hasil Monitoring dan
5 1 hari Perencanaan (yang telah
menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka laporan Tidak Evaluasi Perencanaan
ditandatangan oleh Ketua Pelaksana)

perencanaan, mencakup :
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan, Ya
Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
6 Perencanaan (yang telah 3 hari Disposisi
Ya ditandatangan oleh Ketua Pelaksana)
(Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan untuk pembuatan nota
dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan
evaluasi. Jika tidak setuju, maka laporan dikembalikan kepada Ketua
Pelaksana untuk diperbaiki/disempurnakan).
B
49
PELAKSANA MUTU BAKU

PELAKSANA SATKER
B
Menindaklanjuti arahan dan menugaskan Staf PIC untuk menyusun
1 draft nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring Disposisi 1 hari Disposisi
dan evaluasi.
1. Disposisi
Menyusun draft nota dinas hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi
2 2. Laporan Hasil Monitoring dan 1 hari Draft nota dinas
dan menyampaikannya kepada Ketua Pelaksana.
Tidak Evaluasi perencanaan

Draft nota dinas (yang telah diparaf
3 (Jika setuju, maka Ketua Pelaksana memparaf dan menyampaikan nota dinas Draft nota dinas 1 hari
Tidak oleh Ketua Pelaksana)
kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk
diperbaiki).

Ya Draft nota dinas (yang telah diparaf Nota dinas (yang telah ditandatangan
4 (Jika setuju, maka Kasi menandatangani dan melaporkannya kepada Kepala 1 hari
oleh Ketua Pelaksana) oleh Kasi)
UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki).
Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Ya

Nota dinas (yang telah ditandatangan
5 monitoring dan evaluasi perencanaan pekerjaan dan menetapkan 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
oleh Kasi)
arahan/kebijakan untuk proses berikutnya.
Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan

Ketua Pelaksana.
Waktu tindakan pengendalian

Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai dengan arahan/kebijakan disesuaikan dengan
Kepala UPT dengan berkoordinasi dengan Kepala Satker dan PPK. arahan/kebijakan yang
ditetapkan
8 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian

terhadap hasil monitoring dan evaluasi perencanaan.
2. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

KEPALA UPT KASI STAF PIC PPK DIREKSI KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
PELAKSANA SATKER
Menugaskan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

kepada Kasi.


Melakukan pengecekan progres keuangan dan fisik kegiatan pada

laporan konsultan pengawas dan/atau Profil risiko dalam tahapan
Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem Informasi Kepatuhan Intern dan Laporan Progress Pelaksanaan
4 Tidak Disposisi 1 hari berupa profil kegiatan
Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan berkoordinasi dengan Tim Pekerjaan & Profil Risiko
Manajemen Risiko UPT serta melaporkan hasil kepada Ketua
Pelaksana.
Memeriksa laporan dari Staf PIC dan berkoordinasi dengan Satker

untuk konfirmasi kendala, tantangan & hambatan. Laporan Progress Pelaksanaan
5 1 hari Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah
(Jika setuju, maka dilaporkan kepada Kasi. Jika tidak setuju, maka Tidak
Pekerjaan & Profil Risiko
diparaf oleh Ketua Pelaksana)
Memeriksa laporan hasil pengecekan dari Ketua Pelaksana.

(Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk
Ya Laporan Progress Pelaksanaan
kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan Laporan Progress Pelaksanaan
6 Pekerjaan & Profil Risiko (yang telah 2 hari
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak Pekerjaan & Profil Risiko
setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk
diperbaiki/disempurnakan). Ya
Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi berdasarkan

deviasi (selisih realisasi dan perencanaan) paling tinggi dari
Laporan Progress Pelaksanaan Rencana target lokasi dan jadwal
7 daftar lokasi terpilih dan/atau kesesuaian Profil Risiko. Hasil 1 hari
Pekerjaan & Profil Risiko monitoring dan evaluasi
penetapan lokasi serta jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya
disampaikan kepada Kepala Satker untuk dikonfirmasi.

8 Kepala Satker. Jadwal monitoring dan evaluasi hasil konfirmasi
dengan Kepala Satker selanjutnya disampaikan kepada Kasi.
2 hari
hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker. Konfirmasi target lokasi dan jadwal Lokasi dan jadwal monitoring dan
9 (Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk menyusun Surat
Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan
kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan konfirmasi ulang) Ya
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang Lokasi dan jadwal monitoring dan Draft Surat Pengantar Monitoring dan
10 0,5 hari
ditujukan kepada Kepala Satker. evaluasi Evaluasi
A A
PELAKSANA MUTU BAKU
PELAKSANA SATKER
A A
Tidak
11 0,5 hari
Kepala Satker. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Evaluasi Evaluasi
Ya
12 1 hari
menyampaikan surat kepada Kasi. Evaluasi Evaluasi
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring dan Surat Pengantar Monitoring dan
13 1 hari
kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. Evaluasi Evaluasi

Evaluasi Evaluasi

Evaluasi
Melakukan opening meeting pelaksanaan monitoring dan evaluasi 2. Laporan Progress Pelaksanaan
Notulensi dan dokumentasi opening
1 dan membahas permasalahan-permasalahan yang timbul pada Pekerjaan & Profil Risiko 1 hari
meeting
kegiatan dengan deviasi yang paling tinggi. 3. Media telekonferensi (jika
secara virtual)
Melakukan survei lapangan terhadap kondisi eksisting On field job

3 hari (per-
2 (survei meliputi progres pelaksanaan pekerjaan, permasalahan, pengendalian Format monitoring dan evaluasi Format monitoring dan evaluasi (survey dilakukan secara
lokasi)
risiko & pengawasan teknik) bersama-sama)

Evaluasi

Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan dan draft nota dinas 1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan
meeting
4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. 3 hari Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan
2. Berita Acara Hasil Monitoring dan
Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua 2. Draft nota dinas
B B Evaluasi
Pelaksana.
PELAKSANA MUTU BAKU
PELAKSANA SATKER
B B
Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan
dan draft nota dinas. Tidak
1. Draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan (yang telah
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan
5 Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan ditandatangan Ketua Pelaksana)
memparaf draft nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika
2. Draft nota dinas 2. Draft nota dinas (yang telah diparaf
tidak setuju, maka dikembalikan kepada Staf PIC untuk diperbaiki/
Ya Ketua Pelaksana)
disempurnakan).
Memeriksa dan memverifikasi Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi 1 Hari

pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup :
Tidak
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang
1. Laporan Hasil Monitoring dan 1. Laporan Hasil Monitoring dan
relevan, yang dapat menginformasikan kondisi lapangan.
Evaluasi Pelaksanaan (yang telah Evaluasi Pelaksanaan (yang telah
6 ditandatangan Ketua Pelaksana) ditandatangan Ketua Pelaksana)
2. Draft nota dinas (yang telah diparaf 2. Draft nota dinas (yang telah
(Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan Ya Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasi)
menyampaikannya kepada Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka

Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Evaluasi (dengan tandatangan Ketua
7 monitoring dan evaluasi pelaksanaan pekerjaan dan menetapkan Pelaksana) 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. 2. Draft nota dinas (dengan paraf
Ketua Pelaksana)
Menindaklanjuti arahan dari Kepala UPT dan mendisposisikan

1 tindakan pengendalian terhadap hasil kegiatan monitoring dan Arahan/kebijakan tindak lanjut 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
evaluasi.
Waktu tindakan pengendalian

Merumuskan tindakan pengendalian dengan berkoordinasi dengan disesuaikan dengan
Kepala Satker dan PPK terkait. arahan/kebijakan yang
ditetapkan
3 Melaporkan rumusan pengendalian kepada Kepala UPT. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian
Menerima laporan dan mendokumentasikan kegiatan pengendalian

terhadap hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
3. Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KETUA ANGGOTA KASUBBAG TATA STAF TATA KETERANGAN
KEPALA UPT KASI KEPALA SATKER PPK DIREKSI KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
PELAKSANA PELAKSANA USAHA UPT USAHA
Menugaskan pelaksana monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan

kepada Kasi dan Kasubbag Tata Usaha UPT.

dan evaluasi. 1 hari
3 Mendisposisikan penugasan pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Disposisi Disposisi
Melakukan pengecekan laporan penyedia dan Profil Risiko serta

melaporkan status hasil konstruksi/aset kepada Ketua Pelaksana
dengan rincian :
a. Anggota Pelaksana : pengecekan dan pelaporan e-monitoring dan Tidak 1. Disposisi Laporan Hasil Konstruksi/Aset
4 1 hari
Profil risiko dalam tahapan Pasca Pelaksanaan dalam aplikasi Sistem 2. Data Status Aset & Profil Risiko
Informasi Kepatuhan Intern dan Manajemen Risiko (SI Ri-Co) dengan
berkoordinasi dengan Tim Manajemen Risiko UPT
b. Staf TU : pengecekan dan pelaporan Simak BMN
Memeriksa Laporan Hasil Konstruksi/Aset & Profil Risiko dan

berkoordinasi dengan Kepala Satker untuk konfirmasi kendala,
tantangan & hambatan. Laporan Hasil Konstruksi/Aset
5 1 hari & Profil Risiko (yang telah
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan kepada Tidak & Profil Risiko
Kasi. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana
Memeriksa/menerima laporan aset dan berkoordinasi dengan

Kasubbag Tata Usaha UPT. Ya
(Jika setuju, maka Kasi memberikan arahan kepada Ketua Pelaksana untuk Laporan Hasil Konstruksi/Aset
6 & Profil Risiko (yang telah 1 hari
kegiatan monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan serta memberikan & Profil Risiko
rekomendasi tindak lanjut terhadap hambatan/kendala yang ada. Jika tidak
Ya
setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana).
Menetapkan target lokasi monitoring dan evaluasi di lokasi yang

sudah selesai 100% (seratus persen). Hasil penetapan lokasi serta Laporan Hasil Konstruksi/Aset Rencana target lokasi dan
7 1 hari
jadwal monitoring dan evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Ketua & Profil Risiko jadwal monitoring dan evaluasi
Pelaksana untuk dikonfirmasi dengan Ketua Satker.
Mengkonfirmasi jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan

Rencana target lokasi dan Konfirmasi target lokasi dan
8 berkoordinasi dengan Ketua Pelaksana. Jadwal monitoring dan
Tidak jadwal monitoring dan evaluasi jadwal monitoring dan evaluasi
evaluasi selanjutnya disampaikan kepada Kasi Wilayah.
2 hari
hasil koordinasi Ketua Pelaksana dengan Satker.
(Jika setuju, maka Kasi menugaskan Ketua Pelaksana untuk Konfirmasi target lokasi dan Lokasi dan jadwal monitoring
9
menyusun Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi. Jika tidak setuju, jadwal monitoring dan evaluasi dan evaluasi
maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk dilakukan Ya
konfirmasi ulang).
Menyusun draft Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi yang Lokasi dan jadwal monitoring Draft Surat Pengantar
10
ditujukan kepada Kepala Satker. dan evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Tidak 1 hari
(Jika setuju, maka selanjutnya draft surat difinalisasi dan disampaikan kepada Draft Surat Pengantar Draft Surat Pengantar
11
Kepala UPT. Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Ya
A
PELAKSANA MUTU BAKU
Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi

Menandatangani Surat Pengantar Monitoring dan Evaluasi dan A Draft Surat Pengantar Surat Pengantar Monitoring
12 1 hari
menyampaikan surat kepada Kasi. Monitoring dan Evaluasi dan Evaluasi
Menyampaikan surat yang sudah ditandatangan oleh Kepala UPT Surat Pengantar Monitoring Surat Pengantar Monitoring
13 1 hari
kepada Ketua Pelaksana untuk disampaikan kepada Kepala Satker. dan Evaluasi dan Evaluasi

1. Surat Pengantar Monitoring

dan Evaluasi
2. Laporan Hasil
Melakukan opening meetin g pelaksanaan monitoring dan evaluasi Notulensi dan dokumentasi
1 Konstruksi/Aset & Profil Risiko 1 hari
serta membahas status pekerjaan di lokasi yang sudah 100% selesai. opening meeting
dilakukan secara virtual

Format monitoring dan 3 hari (per- Format monitoring dan
2 (survei meliputi pelaksanaan konstruksi, pemanfaatan hasil konstruksi, dan (survey dilakukan secara
evaluasi lokas) evaluasi
pasca konstruksi) bersama-sama)

Melakukan pembahasan hasil survei dan closing meeting pelaksanaan Format monitoring dan closing meeting
3 1 hari
monitoring dan evaluasi. evaluasi 2. Berita Acara Hasil

1. Notulensi dan dokumentasi 1. Draft Laporan Hasil
Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca pelaksanaan dan draft nota dinas
closing meeting Monitoring dan Evaluasi Pasca
4 rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan monitoring dan evaluasi. Tidak 3 hari
2. Berita Acara Hasil Pelaksanaan
Draft laporan dan nota dinas kemudian disampaikan kepada Ketua
Monitoring dan Evaluasi 2. Draft nota dinas
Pelaksana.

Memeriksa draft Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi pasca
dan Evaluasi Pasca
pelaksanaan serta draft nota dinas. 1. Draft Laporan Hasil
Pelaksanaan (yang telah
(Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menandatangani laporan dan Monitoring dan Evaluasi Pasca
5 1 hari ditandatangan Ketua
memparaf nota dinas serta menyampaikannya kepada Kasi. Jika tidak Tidak Pelaksanaan
Pelaksana)
setuju, maka dikembalikan kepada Anggota Pelaksana untuk 2. Draft nota dinas
2. Draft nota dinas (yang telah
diperbaiki/ disempurnakan).
diparaf Ketua Pelaksana)

pasca pelaksanaan dan draft nota dinas. Laporan harus mencakup :
1. Laporan Hasil Monitoring 1. Laporan Hasil Monitoring
1. Kecukupan/kelengkapan laporan beserta data dukung yang relevan,
dan Evaluasi Pasca dan Evaluasi Pasca
Pelaksanaan (yang telah Pelaksanaan (yang telah
2. Rekomendasi teknis dari tim pelaksana monitoring dan evaluasi Ya
6 ditandatangan Ketua 1 hari ditandatangan Ketua
Pelaksana) Pelaksana)
(Jika setuju, maka Kasi menandatangani nota dinas dan
Ya 2. Draft nota dinas (yang telah 2. Nota dinas (yang telah
menyampaikannya laporan beserta dinas dinas kepada Kepala UPT.
diparaf Ketua Pelaksana) ditandatangan Kasi)
Jika tidak setuju, maka dikembalikan kepada Ketua Pelaksana untuk
B
PELAKSANA MUTU BAKU
Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi 1. Laporan Hasil Monitoring

B dan Evaluasi Pasca
Menerima nota dinas rekomendasi tindak lanjut hasil pelaksanaan Pelaksanaan (yang telah
7 monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan dan menetapkan ditandatangan Ketua 1 hari Arahan/kebijakan tindak lanjut
arahan/kebijakan untuk proses berikutnya. Pelaksana)
2. Nota dinas (yang telah
ditandatangan Kasi)
Menindaklanjuti arahan/kebijakan dari Kepala UPT dan

Ketua Pelaksana.
Melaksanakan tindakan pengendalian sesuai arahan/kebijakan Kepala Waktu tindakan

UPT dan Kasi dengan berkoordinasi dengan Kasubbag Tata Usaha, pengendalian disesuaikan
Kepala Satker serta PPK. Hasil tindakan pengendalian selanjutnya dengan arahan/kebijakan
dilaporkan kepada Kasi. yang ditetapkan
3 Melaporkan hasil tindakan pengendalian kepada Kepala UPT. Tindakan pengendalian 1 hari Tindakan pengendalian
Menerima laporan dan mendokumentasikan tindakan pengendalian Dokumentasi kegiatan

4 Tindakan pengendalian 2 hari
terhadap hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan. pengendalian
55
N. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN
1. Contoh Daftar Periksa Readiness Criteria (RC)
a) Data Umum
NO INFORMASI ISIAN SUMBER
1 Nama Paket
2 Tahun kegiatan
3 Provinsi
4 Kabupaten/Kota
Lokasi (Kelurahan/Desa/
5 SIPPa/Dokumen
Kecamatan/kawasan)
Lintang : Sah Lainnya
6 Koordinat
Bujur :
7 Jenis Kegiatan
8 Pagu
Kategori
9 (Reguler/Direktif/SYC/MYC)
(*)
(*) Coret yang tidak sesuai

56
b) Data Kegiatan
HASIL PEMAN-
NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN CATATAN HASIL PEMANTAUAN
TAUAN
1. LAHAN DAN LOKASI
• Lahan sudah bersertifikat / sudah
dilakukan pengukuran oleh BPN • Sertifikat tanah (SHM, HGU,
dengan status lahan milik Pemda HGB, Akta jual beli, Letter
atau lahan milik masyarakat yang C/Girik)
sudah dihibahkan atau lahan milik • Surat Pernyataan Lahan
swasta yang sudah ada MoU dengan Tidak Dalam Sengketa
Pemda • Surat Hibah dengan
Status lahan/ kesiapan (Memenuhi/
1.1 • Untuk lahan di area hutan lindung materai/notaris
lahan Tidak Memenuhi)
harus memiliki izin penggunaan • Surat izin penggunaan lahan
lahan di area hutan
• Bangunan eksiting pada lahan lindung/sertifikat hak pakai
sudah dilakukan penghapusan aset • Surat penghapusan
(jika pada lahan yang dikerjakan dan/atau dokumen proses
terdapat bangunan eksisting yang penghapusan aset lainnya
harus dibongkar)
Kesesuaian Kartu Inventaris Barang

Renovasi/rehabilitasiban (Memenuhi/
1.2 (KIB) untuk pekerjaan renovasi atau Kartu Inventaris Barang (KIB)
gunan Tidak Memenuhi)
rehabilitasi bangunan
• Peta overlay antara lokasi

• Lokasi terpilih (peta perencanaan terpilih dengan peta RTRW
teknis) telah sesuai dengan rencana daerah atau RDTR daerah
peruntukan yang terdapat di dalam
• Dokumen Master
rencana tata ruang daerah (RTRW)/
Plan/Outline Plan
Kesesuaian lokasi secara peraturan zonasi/ (Memenuhi/
1.3 • Dokumen SSK
teknis Masterplan/Outline dan Dokumen Tidak Memenuhi)
SSK • Surat Keputusan Kepada
Daerah Tentang Penetapan
• Untuk pembangunan TPA, maka
Lokasi
pemilihan lokasi TPA harus
memenuhi SNI03-3241-1994 • Surat Keterangan Rencana
Kota (SKRK)
57
HASIL PEMAN-
TAUAN
Surat Kepala Daerah tentang

Ketersediaan akses jalan ke lokasi serta (Memenuhi/
1.4 Aksesibilitas lokasi ketersediaan akses jalan ke
jaringan listrik dan air di lokasi Tidak Memenuhi)
lokasi, jaringan listrik dan air
2. KESIAPAN PEMERINTAH DAERAH MENERIMA ASET
Kesiapan menerima pembangunan

Ketersediaan Surat (Memenuhi/
2.1 infrastruktur beserta kriteria kesiapan Surat Minat Kepala Daerah
Minat Tidak Memenuhi)
yang dipersyaratkan
Surat Kepala Daerah tentang

(Memenuhi/
kesediaan menerima
Ketersediaan Surat Kesiapan menerima aset yang Tidak Memenuhi)
aset/hibah
2.2 Kesiapan Menerima menguraikan kesiapan lahan,
Aset/Hibah kelembagaan, keuangan dan peraturan Dukungan rekomendasi
(Memenuhi/
teknis terhadap pengelolaan
Tidak Memenuhi)
aset
Ketersediaan institusi pengelola yang

Surat K/L atau Kepala
berpengalaman mengelola infrastruktur
Daerah tentang kesiapan
terbangun
Ketersediaan lembaga lembaga pengelola dan (Memenuhi/
2.3 (termasuk kesiapan untuk
pengelola pemeliharaan aset/hibah Tidak Memenuhi)
menyediakan biaya operasi dan
(dengan melampirkan
pemeliharaan serta pengelolaan
Rencana Kerja Anggaran)
infrastruktur terbangun)
58
HASIL PEMAN-
TAUAN
3. LANDASAN HUKUM
3.1 Dasar hukum Tersedianya landasan hukum yang • UU
terkait dengan rencana umum • PP
penanganan/master plan yang • Perpres
ditetapkan oleh pemerintah terkait • Permen
rencana infrastruktur yang dibangun (Memenuhi/
• SE DJCK 47/2020
Tidak Memenuhi)
• SNI Terkait
• SK Penetapan Lokasi
• Perda
• Perbup/Perwal
4. DOKUMEN PERENCANAAN
Kesesuaian kegiatan yang tercantum
Dokumen SSK Kab/Kota • Dokumen SSK (Memenuhi/
4.1 dalam SSK terupdate 5 tahun terakhir
dan/atau RTRW • Perda RTRW Tidak Memenuhi)
dan/atau RTRW
Dokumen Rencana Kesesuaian kegiatan yang tercantum
Dokumen Master Plan/Outline (Memenuhi/
4.2 Induk (Master dalam Master Plan/Outline Plan
Plan Tidak Memenuhi)
Plan/Outline Plan) terupdate 5 tahun terakhir
Tersedianya dokumen perijinan Dokumen Amdal/UPL/UKL, (Memenuhi/
4.3 Izin lingkungan
lingkungan SPPL, DELH Tidak Memenuhi)
Tersedianya dokumen perizinan lainnya
• KRK
yang disyaratkan sesuai fungsi dan
• Andalin (Memenuhi/
4.4 Perizinan lainnya kompleksitas (seperti perizinan
• Dokumen lain yang Tidak Memenuhi)
bangunan gedung, izin Andalin, dan
lainnya bila diperlukan) disyaratkan
Tersedianya dokumen hasil studi (Memenuhi/

4.5 Studi kelayakan Dokumen FS
kelayakan (sesuai rencana penetapan) Tidak Memenuhi)
5. DOKUMEN TEKNIS
5.1 Rencana Teknis Rinci (Detail Engineering Design)

59
HASIL PEMAN-
TAUAN
Kesesuaian pemilihan konstruksi Dokumen Perencanaan Teknis
Kesesuaian kriteria (Memenuhi/
5.1.1 merujuk pada Dokumen Standar (DED Paket Pekerjaan, RAB,
teknis Tidak Memenuhi)
Teknis RKS)
• Desain Note Paket
Kesesuaian metode pelaksanaan
Pekerjaan
Kesesuaian metode kegiatan merujuk pada Dokumen (Memenuhi/
5.1.2 • Spesifikasi Teknis
pelaksanaan Standar Teknis bagian Metode Tidak Memenuhi)
Pelaksanaan • DED Paket Pekerjaan
Teknik gambar sesuai dengan kaidah

dan prinsip gambar kerja seperti notasi
gambar, dimensi, skala, keterangan (Memenuhi/
DED Paket Pekerjaan
gambar, dll, merujuk pada Dokumen Tidak Memenuhi)
Standar Teknis bagian Standar Gambar
Teknis
Gambar DED menggambarkan seluruh
item pekerjaan yang ada di dalam RAB
(Memenuhi/
dan rencana pelaksanaan dilapangan, DED Paket Pekerjaan
Tidak Memenuhi)
merujuk pada Dokumen Standar
Teknis bagian Standar Gambar Teknis
Gambar DED mencantumkan tanda
5.1.3 Standar gambar teknis tangan, pama dan instansi penyusun
(Memenuhi/
serta pengesah gambar, merujuk pada DED Paket Pekerjaan
Tidak Memenuhi)
Dokumen Standar Teknis bagian
Standar Gambar Teknis
Gambar DED lengkap, meliputi Peta
Situasi, Siteplan, Denah, Cross section-
Long section, pemotongan STA untuk
komponen dengan sistem yang cukup
(Memenuhi/
panjang seperti jalan, drainase, dll. DED Paket Pekerjaan
Tidak Memenuhi)
Potongan setempat, Tampak minimal 2
sisi, detail gambar dan 3D Animasi,
merujuk pada Dokumen Standar
Teknis bagian Standar Gambar Teknis
60
HASIL PEMAN-
TAUAN
Penilaian kinerja BGH Penilaian Kinerja BGH pada Tahap
pada Tahap Perencanaan Perencanaan Teknis (apabila wajib Dokumen Perencanaan Teknis (Memenuhi/
5.1.4
Teknis (apabila wajib BGH) merujuk pada Dokumen Standar (DED, RAB, RKS) Tidak Memenuhi)
BGH) Teknis BGH
Ketersediaan RAB yang memenuhi
ketentuan
Permen PUPR Nomor 01/PRT/M/2022
(Memenuhi/
tentang Pedoman Penyusunan RAB Paket Pekerjaan
Tidak Memenuhi)
Perkiraan Biaya Pekerjaan Konstruksi
Bidang Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat, mencakup :
a. Kewajaran harga satuan yang Daftar Harga Satuan up to date (Wajar/Tidak
sesuai dengan kondisi lokasi (sesuai lokasi) Wajar)
Rencana Anggaran Biaya b. Kesesuaian dengan spesifikasi Dokumen Rencana Kerja dan (Memenuhi/
5.2
(RAB) teknis (RKS) Syarat (RKS) Tidak Memenuhi)
Ketersediaan anggaran untuk
pelaksanaan Sistem Manajemen (Memenuhi/
RAB untuk pelaksanaan SMK3
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Tidak Memenuhi)
(SMK3)
Tersedianya dokumen rekomendasi
kebutuhan biaya pembangunan
mengacu pada peraturan terkait Surat Rekomendasi Biaya (Memenuhi/
Pembangunan Bangunan Gedung Pembangunan Tidak Memenuhi)
Negara (untuk pembangunan bangunan
gedung negara)
Ketersediaan dokumen lelang yang
lengkap dan memenuhi kriteria Dokumen Lelang antara lain:
mengacu pada Peraturan Lembaga • Dokumen Teknis
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa • Standard Beeding Document (Memenuhi/
5.3 Dokumen lelang
Pemerintah Republik Indonesia Nomor (SBD) Tidak Memenuhi)
12 Tahun 2021 Tentang Pedoman • Harga Perkiraan Sendiri
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa (HPS)
Pemerintah
61
HASIL PEMAN-
TAUAN
Ketersediaan Standar Tersedianya Standar Operasional
Standar Operasional Prosedur (Memenuhi/
5.4 Operasional Prosedur Prosedur (SOP) sebagai panduan
(SOP) Tidak Memenuhi)
(SOP) pelaksanaan teknis di lapangan
6. DOKUMEN NON TEKNIS
Ketersediaan dokumen perizinan

(Memenuhi/
6.1 Perizinan bangunan gedung (PBG) yang mengacu Dokumen PBG
Tidak Memenuhi)
pada PP Nomor 16 Tahun 2021
Tersedianya dokumen kerja sama yang

mengacu pada Peraturan Menteri
Dalam Negeri No. 22 Tahun 2020
tentang Tata Cara Kerjasama Daerah
dengan Pihak Ketiga dan Peraturan (Memenuhi/
6.2 Dokumen kerja sama Dokumen Kerja Sama
Menteri Pekerjaan Umum dan Tidak Memenuhi)
Perumahan Rakyat Nomor 29 Tahun
2016 tentang Pembentukan
Kesepakatan Bersama dan Perjanjian
Kerja Sama di Kementerian PUPR
Surat Pendapat Teknis
Pembangunan Lebih dari Satu (Memenuhi/
Ketersediaan dokumen Tahun Anggaran dari Dirjen Tidak Memenuhi)
Tersedianya dokumen pendapat teknis Cipta Karya
persetujuan Multi Years
6.3 dan persetujuan pembangunan lebih
Contract (untuk paket
dari satu tahun anggaran Surat Persetujuan MYC dari
pekerjaan MYC) (Memenuhi/
Menteri Keuangan atau Menteri
Tidak Memenuhi)
PUPR
(Memenuhi/
Tersedianya dokumen KAK dan RAB KAK Konsultan Perencana
Ketersediaan dokumen Tidak Memenuhi)
Konsultan Perencana (jika perencanaan
6.4 KAK dan RAB Konsultan
teknis dilaksanakan oleh Kementerian
Perencana (Memenuhi/
PUPR) RAB Konsultan Perencana
Tidak Memenuhi)
62
HASIL PEMAN-
TAUAN
KAK Konsultan Manajemen

(Memenuhi/
Ketersediaan dokumen Konstruksi/ Pengawas
Tidak Memenuhi)
KAK dan RAB Konsultan Tersedianya dokumen KAK dan RAB Konstruksi
6.5 Manajemen Konstruksi/ Konsultan Manajemen Konstruksi/
Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas Konstruksi. RAB Konsultan Manajemen
Konstruksi (Memenuhi/
Konstruksi/ Pengawas
Tidak Memenuhi)
Konstruksi
Khusus untuk pekerjaan konstruksi

dengan nilai di atas 100 M dan untuk
pekerjaan konsultansi dengan nilai di
atas 10 M, mengacu pada Peraturan
Ketersediaan dokumen Dokumen RPB dari Dirjen (Memenuhi/
6.6 Lembaga Kebijakan Pengadaan
reviu perkiraan biaya Cipta Karya Tidak Memenuhi)
Barang/Jasa Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 12 Tahun 2021
Tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
KAK Konsultan Manajemen
Terverifikasinya dokumen kelengkapan (Memenuhi/
Konstruksi/ Pengawas
tender Konsultan Manajemen Tidak Memenuhi)
Konstruksi
Kelengkapan dokumen Konstruksi/ Konsultan Pengawas
tender Konsultan Konstruksi, mengacu pada Peraturan
6.7 Manajemen Konstruksi/ Lembaga Kebijakan Pengadaan Standard Bidding Document (Memenuhi/
Konsultan Pengawas Barang/Jasa Pemerintah Republik (SBD) Tidak Memenuhi)
Konstruksi Indonesia Nomor 12 Tahun 2021
Tentang Pedoman Pelaksanaan (Memenuhi/
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah HPS
Tidak Memenuhi)
Ketersediaan dokumen tender

Kelengkapan dokumen
Konsultan Perencana yang lengkap dan (Memenuhi/
6.8 tender Konsultan KAK Konsultan Perencana
sesuai (jika perencanaan teknis Tidak Memenuhi)
Perencana
dilaksanakan oleh Kementerian PUPR)
63
HASIL PEMAN-
TAUAN
mengacu pada Peraturan Lembaga
Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Standard Bidding Document (Memenuhi/
Pemerintah Republik Indonesia Nomor (SBD) Tidak Memenuhi)
12 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Memenuhi/
HPS
Tidak Memenuhi)
Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/

Struktur Tidak Memenuhi)
• Tersedianya laporan
analisis/perhitungan sebagai dasar Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/
teknis perencanaan Arsitektur Tidak Memenuhi)
Kelengkapan
• Untuk bangunan gedung yang
6.9 analisis/perhitungan
menerapkan BGH atau yang telah
teknis Laporan Analisis/Perhitungan (Memenuhi/
diwajibkan BGH mengacu pada
peraturan terkait Penilaian Kinerja MEP Tidak Memenuhi)
Bangunan Gedung Hijau
Laporan Perhitungan dan
(Memenuhi/
Pembuktian Kinerja BGH
Tidak Memenuhi)
Tahap Perencanaan
Untuk bangunan gedung yang
Penerapan Building menerapkan BIM atau yang telah
(Memenuhi/
6.10 Information Modelling diwajibkan BIM, mengacu pada BIM Tahap Perencanaan
Tidak Memenuhi)
tahap perencanaan peraturan terkait Pembangunan
Bangunan Gedung Negara
Tersedianya dokumen rancangan
Penerapan SMKK tahap konseptual SMKK, mengacu pada (Memenuhi/
6.11 Rancangan Konseptual SMKK
perencanaan peraturan terkait Pedoman Sistem Tidak Memenuhi)
Manajemen Keselamatan Konstruksi
Tersedianya dokumen laporan

Ketersediaan laporan Laporan Tahap Konsepsi (Memenuhi/
6.12 perencanaan teknis konstruksi yang
pelaksanaan Perancangan Tidak Memenuhi)
dilakukan oleh Konsultan Perencana,
64
HASIL PEMAN-
TAUAN
perencanaan teknis mengacu pada peraturan terkait
konstruksi Pembangunan Bangunan Gedung (Memenuhi/
Laporan Tahap Pra Rancangan
Negara Tidak Memenuhi)
Laporan Tahap Pengembangan (Memenuhi/

Rancangan Tidak Memenuhi)
Laporan Tahap Rancangan

(Memenuhi/
Detail (Gambar DED, RKS,
Tidak Memenuhi)
RAB, dll)
(Memenuhi/
Laporan Tahap Tender Fisik
Tidak Memenuhi)
65
c) Rekomendasi Teknis
Tanggal : ________________
d) Lembar Pengesahan
Tanggal: ________________
UPT .................. WILAYAH/SATKER
TIM PEMANTAUAN DAN EVALUASI
........
TANDA
NAMA TANDA TANGAN NAMA
TANGAN
1. ........................... ………………… 1. ……………………

...........................
2. ........................... ………………….…… 2. ……………………

...........................
3. ........................... ……………………… 3. ……………………

...........................
Keterangan:
• Pihak yang menandatangan dari Tim Pemantauan meliputi Ketua Pelaksana, dan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi
• Pihak yang menandatangani dari UPT/SATKER meliputi Pejabat Pengawas, PPK, dan
Direksi Lapangan
66
2. Contoh Format Laporan Monitoring Dan Evaluasi Perencanaan

a) Format Halaman Depan (Cover)
LAPORAN HASIL KEGIATAN

KEGIATAN KONSTRUKSI TA. ……………………
DIREKTORAT /UPT………………………………………………….. TA. ……….

KAWASAN …………… KABUPATEN/KOTA …………… PROVINSI ……………
67
b) Format Isi Laporan
I. Maksud dan Tujuan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
II. Sasaran Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
…………………………
III. Hasil Kegiatan Monitoring dan Evaluasi
1. Hari/Tanggal : ……………………………
2. Agenda Kegiatan : …………………….…
3. Tempat : ……………………………………
4. Ketua Pelaksana : ……………………….
5. Peserta : ……………………………………
6. Hasil Monitoring dan Evaluasi :
………………………………………………..
………………………………………………..
IV. Saran dan Kesimpulan
………………………………………………..
Lampiran 1. Dokumentasi Kegiatan
Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan &
Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen
68
3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi

Perencanaan
BERITA ACARA
KEGIATAN KONSTRUKSI TA. ……………………………
DIREKTORAT/UPT ……………………………………………………………
Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh ....., telah
dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Perencanaan
Direktorat/UPT ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang bertempat di
……………
Rapat dihadiri oleh perwakilan dari :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi perencanaan Direktorat/UPT
…………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa
catatan dan kesepakatan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat/UPT ........

…………………. Direktorat Jenderal Cipta karya ini dibuat dan ditandatangani
oleh perwakilan peserta rapat.
69
LEMBAR PENANDATANGANAN BERITA ACARA

KEGIATAN KONSTRUKSI …………………………….. TA. …………..
TEMPAT/TANGGAL : ………………………………………..
Jabatan Nama Tanda Tangan

Direktorat / UPT..
……………..….............
……………………………… ………………………………
UPT......
Provinsi/SATKER
……............................ ……………………………… ………………………………
Bappeda Kabupaten/
Kota ………...............
……………………………… ………………………………
Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang
Kabupaten/Kota ……… ……………………………… ………………………………
Dinas …………………..…
Kabupaten/Kota ……… ……………………………… ………………………………

70
4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi

Perencanaan
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A
DIREKTORAT/UPT ……………………………………………………………………
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110 Telp: (021) 72796823 Fax: 72796905
NOTA DINAS
Nomor : …………………………………..
Yth. : ……………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka. UPT ……………………… tanggal ……

bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi perencanaan
konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan
monitoring dan evaluasi sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur/Ka.

UPT....., kami ucapkan terima kasih.
Kasubdit Wilayah/Kasi
Pelaksana Wilayah
………………………………………
NIP. …………………………………
Tembusan :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
71
5. Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Pemerintah Daerah

Menerima Aset/Barang Milik Negara (BMN)
( L A M B A N G G A R U D A )
B U P A T I ………………………………..….……….
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK NEGARA (BMN)
NOMOR: ……….……….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………………………………………………..
Menyatakan :
1. Bersedia menerima penyerahan Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya
berupa
……….……………….……………….……………….……………………………………….
2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….……
serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah.
Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah
sebagai berikut:
1. Dibangun oleh :
…………………………………………………………………
2. Sumber Dana :
…………………………………………………………………
3. Lokasi Tanah/Lahan :
…………………………………………………………………
4. Kepemilikan Tanah/Lahan:
…………………………………………………………………
Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berikut lampiran
dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Pernyataan ini.
……….………., ……….……….
BUPATI ……….……….……….
…………………………
72
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

TENTANG : KESEDIAAN MENERIMA BARANG MILIK
NEGARA (BMN)
NOMOR : ……….……….
TANGGAL : ……….……….
DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIHIBAHKAN
Harga Instansi
Paket Volume Sumber Tahun
No. Lokasi Perolehan/ yang
Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran
Penilaian Menerima
Terbilang: ……….……………….……………….………
……….………., ……….……….
BUPATI ……….……….……….
…………………………
73
6. Contoh Format Surat Pernyataan Pemerintah Daerah Mengelola

Aset/Barang Milik Negara (BMN)
(LAMBANG GARUDA)
BUPATI ……….……….
SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA (BMN)
Nomor : ……….……….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………
Menyatakan : ……………………………………………………………………………
1. Bersedia mengelola Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa
……….……………….……………….…………………………………………………………
2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah Kabupaten ……….………
serta tidak menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah.
Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah
sebagai berikut:
1. Dibangun oleh :
………………………………………………………………….
2. Sumber Dana :
………………………………………………………………….
3. Lokasi Tanah/Lahan :
………………………………………………………………….
4. Kepemilikan Tanah/Lahan:
………………………………………………………………….
Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan unit pengelola Barang Milik
Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini.
……….………., ……….……….
BUPATI ……….……….……….
…………………………
74
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

TENTANG : KESIAPAN PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA
(BMN)
NOMOR : ……….……….
TANGGAL : ……….……….
DAFTAR INFRASTRUKTUR BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DIKELOLA
Harga Instansi
Paket Volume Sumber Tahun
No. Lokasi Perolehan/ yang
Pekerjaan /Satuan Dana Aggaran
Penilaian Menerima
Terbilang: ……….……………….……………….………
……….………., ……….……….
BUPATI ……….……….……….
…………………………
75
O. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
1. Contoh Daftar Periksa i-eMonitoring
a) Data Umum
No. INFORMASI ISIAN SUMBER
1. Nama Kegiatan
2. Tahun kegiatan
3. Provinsi
4. Kabupaten/Kota
5.
Kecamatan/Kawasan)
Lintang : i-eMonitoring
6. Koordinat
Bujur :
7. Jenis Kontrak
Mulai :
8. Tanggal Kontrak
Akhir :
9. Pagu
10. Nilai kontrak
Nama Penyedia Jasa
11.
Konstruksi
12. Nama Penyedia Jasa Supervisi
13. Addendum
Addendum 1
Nomor dan Tanggal
Nilai
Waktu Pelaksanaan
Dokumen
Keterangan Perubahan Kontrak
Addendum
Addendum 2
Nomor dan Tanggal
Nilai
Waktu Pelaksanaan
Keterangan Perubahan
Addendum selanjutnya
…..
14. Rencana Keuangan Status :
15. Rencana Fisik Status :
16. Progres Keuangan Status : i-eMonitoring

17. Progres Fisik Status :
18. Deviasi Status :

76
b) Data Kegiatan
HASIL
PEMANTAUAN
PELAKSANAAN KONTRAK
1.
Merujuk pada SE Menteri PUPR No 15/2019 tentang Penjaminan dan Pengendalian Mutu Pekerjaan Konstruksi di Kementerian PUPR
(Memenuhi/
Dokumen kontrak Tidak
Memenuhi)
Kelengkapan Ketersediaan dokumen persiapan Berita Acara Serah Terima
(Memenuhi/
dokumen pelaksanaan kontrak, mencakup Lokasi Kerja (dari Pemda ke
1.1 Tidak
pelaksanaan dokumen kontrak, BAST lokasi kerja, PPK dan dari PPK ke Penyedia
Memenuhi)
kontrak SPMK Jasa)
(Memenuhi/
Surat Perintah Mulai Kerja
Tidak
(SPMK)
Memenuhi)
Persiapan
Melakukan rapat persiapan
pelaksanaan
pelaksanaan kontrak (pre-construction (Memenuhi/
kontrak/pre Berita Acara Rapat Persiapan
1.2 meeting/PCM) Tidak
construction meeting (PCM)
(PCM harus dilakukan maksimal 7 hari Memenuhi)
(PCM) dan
setelah terbitnya SPMK)
penjaminan mutu
Penyedia Jasa melakukan mobilisasi
Berita Acara/absensi (Memenuhi/
personil dan alat/tenaga kerja paling
1.3 Mobilisasi pekerjaan mobilisasi personil/alat/ Tidak
lambat 14 hari sejak penandatanganan
tenaga kerja Memenuhi)
kontrak
Terdapat Surat Keputusan penunjukan
direksi teknis dan semua unsur
Surat Keputusan (Memenuhi/
Ketersediaan lengkap
1.4 Penunjukkan Direksi Teknis Tidak
Direksi Teknis (unsur lengkap Direksi Teknis terdiri
dari UPT Memenuhi)
dari pengawas lapangan, panitia
peneliti kontrak, PPHP)
Berita Acara MC-0
Daftar hadir dalam MC-0 (Memenuhi/
Pemeriksaan Melakukan pemeriksaan bersama (disertai daftar hadir dan Tidak Memenuhi)
1.5 bersama (Mutual Check) dan dihadiri oleh direksi dokumentasi)
(Mutual Check) teknis
Penyesuaian Gambar DED (Memenuhi/
(jika ada perubahan) Tidak Memenuhi)
77
HASIL
PEMANTAUAN
Rincian Indikasi Perubahan
Volume dan justifikasi (Memenuhi/
perubahan (jika ada Tidak Memenuhi)
perubahan)
Jadwal pelaksanaan hasil (Memenuhi/
MC-0 Tidak Memenuhi)
Pengajuan izin mulai kerja dilakukan
Surat Pengajuan Request Of (Memenuhi/
setelah pemeriksaan bersama (mutual
Work Tidak Memenuhi)
check/MC-0) dan perubahan/adendum
kontrak (jika setelah pemeriksaan
bersama diperlukan perubahan/
Keterlaksanaan
adendum kontrak). Proses izin mulai
1.6 proses izin mulai
kerja diawali dengan permohonan izin
kerja Surat Persetujuan Memulai (Memenuhi/
memulai pekerjaan (Request of Work),
Pekerjaan (Approval of Work) Tidak Memenuhi)
pemeriksaan oleh Konsultan
Manajemen Konstruksi/ Pengawas
Konstruksi, dan pemberian persetujuan
memulai pekerjaan (Appoval of Work)
Ketersediaan Ketersediaan gambar kerja (shop
(Memenuhi/
1.7 gambar kerja (shop drawing) yang sudah ditandatangani Shop Drawing Layout
Tidak Memenuhi)
drawing) oleh perangkat proyek
Ketersediaan
rencana Terverifikasinya dokumen rencana (Memenuhi/
1.8 Dokumen RKK
keselamatan keselamatan konstruksi Tidak Memenuhi)
konstruksi
Perubahan kontrak (addendum)
Berita Acara/Surat Dukungan (Memenuhi/
dilakukan berdasarkan alasan yang
Pelaksanaan Addendum Tidak Memenuhi)
jelas
Kelengkapan Surat Rekomendasi (Memenuhi/
dokumen Addendum Tidak Memenuhi)
1.9 perubahan kontrak Surat Persetujuan Addendum
(Memenuhi/
(Addendum) Tersedianya dokumen usulan dan Perintah Pemasukan
Tidak Memenuhi)
(bila ada) perubahan kontrak (addendum) Usulan Penawaran
Surat Usulan Penawaran
(Memenuhi/
Addendum disertai dengan
Tidak Memenuhi)
justifikasi teknis
78
HASIL
PEMANTAUAN
Surat Perintah Klarifikasi dan (Memenuhi/
Negosiasi Tidak Memenuhi)
Tersedianya dokumen pelaksanaan Surat Undangan Klarifikasi (Memenuhi/
klarifikasi dan negosiasi dan Negosiasi Tidak Memenuhi)
Berita Acara Klarifikasi dan (Memenuhi/
Negosiasi Tidak Memenuhi)
Tersedianya dokumen surat
Surat Kesanggupan (Memenuhi/
kesanggupan melaksanakan pekerjaan
Melaksanakan Pekerjaan Tidak Memenuhi)
dari Pelaksana Konstruksi
Tersedianya dokumen kontrak setelah Dokumen Kontrak setelah (Memenuhi/
addendum Addendum Tidak Memenuhi)
Rapat progres dilakukan rutin setiap
minggu untuk melakukan evaluasi
terhadap pekerjaan yang telah
Pengendalian dilakukan pada minggu sebelumnya (Memenuhi/
1.10 Risalah Rapat Progres
Progres Pekerjaan dan pekerjaan yang akan dilakukan Tidak Memenuhi)
selanjutnya, melakukan inventasisasi
permasalahan, dan merumuskan solusi
pemecahan masalah
Memenuhi/
Hasil Uji Laboratorium Tidak Memenuhi)
Kesesuaian antara Kualitas mutu pekerjaan sesuai dengan
rencana kualitas yang dipersyaratkan dalam dokumen
mutu pekerjaan kontrak (RKS, mengacu pada peraturan
1.11
dengan aktual terkait Prosedur Pengendalian Mutu Memenuhi/
Hasil Uji Lapangan
kualitas mutu Hasil Pekerjaan Konstruksi Fisik Tidak Memenuhi)
pekerjaan Bangunan Gedung Dokumen Persetujuan Memenuhi/
Material Tidak Memenuhi)
Dokumen
Memenuhi/
Pemeriksaan/Pengujian
Tidak Memenuhi)
Material
Tersedianya laporan hasil pekerjaan
Pelaporan Laporan pelaksanaan
secara tepat waktu (harian, mingguan, (Memenuhi/
1.12 pelaksanaan pekerjaan (harian, mingguan,
bulanan) yang dilengkapi dengan Tidak Memenuhi)
pekerjaan bulanan dan akhir)
dokumentasi visual serta daftar
79
HASIL
PEMANTAUAN
permasalahan dan/atau potensi
permasalahan berikut tindak lanjut
terhadap penyelesaian
permasalahannya
Sesuai, terlambat, atau lebih cepat (Memenuhi/
Kurva S pada Link E-mon
dengan jadwal pelaksanaan dalam Tidak Memenuhi)
Kurva-S
• Kontrak kritis: Dalam periode I
Kesesuaian jadwal (rencana fisik 0% - 70%), realisasi
rencana fisik terlambat >10%
1.13 pelaksanaan • Dalam periode II rencana fisik 70%-
(Memenuhi/
dengan jadwal 100%), realisasi fisik terlambat >5%) Berita Acara SCM
Tidak Memenuhi)
aktual pelaksanaan • Dalam periode III rencana fisik 70%-
100%), selisih keterlambatan antara
realisasi fisik pelaksanaan dengan
rencana pelaksanaan < 5% dan
melampaui tahun anggaran berjalan)
Berita Acara Prestasi
(Memenuhi/
Pekerjaan dilengkapi checklist
Tidak Memenuhi)
dan dokumentasi
Ketersediaan
Laporan Mingguan pada saat (Memenuhi/
dokumen pencairan Tersedianya dokumen pencairan
1.14 penagihan Tidak Memenuhi)
termin/pembayaran termin/pembayaran prestasi pekerjaan
(Memenuhi/
prestasi pekerjaan Kuitansi Penagihan
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Berita Acara Pembayaran
Tidak Memenuhi)
1.15 Kesesuaian proses Kesesuaian penyerapan keuangan
penarikan sesuai dengan rencana penyerapan Dokumen kontrak/karwas/E- (Memenuhi/ Tidak
keuangan yang tertuang dalam kontrak/karwas monitoring Memenuhi)
Tersedianya dokumen perhitungan dan

Penilaian kinerja pembuktian progres kinerja BGH pada
BGH pada Tahap Tahap Pelaksanaan Konstruksi (untuk Penilaian Kinerja BGH pada
(Memenuhi/ Tidak
1.16 Pelaksanaan bangunan yang menerapkan atau Tahap Pelaksanaan
Memenuhi)
Konstruksi (apabila apabila wajib BGH), mengacu pada Konstruksi
wajib BGH) Dokumen Standar Teknis BGH dan
80
HASIL
PEMANTAUAN
peraturan terkait Penilaian Kinerja
Bangunan Gedung Hijau Tahap Laporan Perhitungan dan
(Memenuhi/
Pelaksanaan Pembuktian Kinerja BGH
Tidak Memenuhi)
Tahap Pelaksanaan
Tersedianya Building Information

Penerapan Building Modelling (BIM) tahap pelaksanaan
(Memenuhi/
1.17 Information (untuk bangunan yang menerapkan BIM Tahap Pelaksanaan
Tidak Memenuhi)
Modelling (BIM) atau telah diwajibkan BIM)
2. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Rencana Keselamatan (Memenuhi/

Konstruksi (RKK) Tidak Memenuhi)
Rencana Mutu Pekerjaan (Memenuhi/

Konstruksi (RMPK) Tidak Memenuhi)
Melakukan kegiatan Sistem Manajemen Rencana Kerja Pengelolaan

(Memenuhi/
Kesiapan Keselamatan Konstruksi dan Pemantauan Lingkungan
Tidak Memenuhi)
penyelenggaraan (SMKK) meliputi penyiapan dokumen Hidup (RKPPL)
2.1 Sistem Manajemen SMKK
Keselamatan mengacu pada Peraturan Menteri PUPR Rencana Manajemen Lalu (Memenuhi/
Konstruksi No.10/2021 tentang Pedoman Sistem Lintas Pekerjaan (RMLLP) Tidak Memenuhi)
Manajemen Keselamatan Konstruksi
Sosialisasi promosi dan (Memenuhi/
pelatihan K3 Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
APK dan APD
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Asuransi dan perizinan
Tidak Memenuhi)
Personil Keselamatan (Memenuhi/
Konstruksi Tidak Memenuhi)
81
HASIL
PEMANTAUAN
Fasilitas sarana dan
prasarana alat kesehatan
serta rambu dan (Memenuhi/
perlengkapan lalu lintaas Tidak Memenuhi)
yang diperlukan atau
manajemen lalu lintas
Terlaksananya inspeksi rutin dalam Hasil inspeksi penerapan

rangka penerapan Sistem Manajemen Sistem Manajemen (Memenuhi/
Keselamatan Konstruksi Keselamatan Konstruksi Tidak Memenuhi)
(harian/mingguan/bulanan) (harian/mingguan/bulanan)
Penerapan Rencana Keselamatan

Kontruksi (RKK), Rencana Kerja
Pengelolaan dan Pemantauan
▪ Foto sarana dan prasarana
Lingkungan Hidup (RKPPL), dan
K3 di lapangan (Memenuhi/
Rencana Manajemen Lalu Lintas
▪ Foto penggunaan K3 pada Tidak Memenuhi)
Pekerjaan (RMLLP) mengacu pada
pekerja lapangan
Peraturan Menteri PUPR No.10/2021
tentang Pedoman Sistem Manajemen
Pelaksanaan Sistem Keselamatan Konstruksi
Manajemen
2.2 (Memenuhi/
Keselamatan Pelaksanaan sosialisasi dan promosi K3 Foto/dokumentasi
(Memenuhi/
Ketersediaan alat pelindung kerja Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Ketersediaan alat pelindung diri Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Ketersediaan asuransi dan Perizinan Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Ketersediaan personil K3 Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Ketersediaan fasilitas sarana kesehatan Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
Ketersediaan rambu-rambu (Memenuhi/
Foto/dokumentasi
Tidak Memenuhi)
82
HASIL
PEMANTAUAN
Pengendalian resiko keselamatan (Memenuhi/
Foto/dokumentasi
konstruksi Tidak Memenuhi)
3. PASCA KONSTRUKSI
Pengujian akhir Dilakukan uji coba/lapangan secara Berita Acara Pengujian/

(Memenuhi/
3.1 pekerjaan (Test On empirik agar hasil konstruksi berfungsi Pemeriksaan Akhir Pekerjaan
Tidak Memenuhi)
Completion) sesuai rencana (Testing & Commissioning)
(Memenuhi/
Serah Terima Pertama Pekerjaan Berita acara PHO
Tidak Memenuhi)
Penyelesaian
3.2 Pekerjaan (Memenuhi/
As Built Drawing As Built Drawing
(Memenuhi/
Serah Terima Akhir Pekerjaan Berita acara FHO
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Foto dan Video Sebelum Konstruksi Foto dan Video
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Foto dan Video Saat Konstruksi Foto dan Video
Tidak Memenuhi)
3.3 Dokumentasi (Memenuhi/
Foto dan Video Setelah Konstruksi Foto dan Video
Tidak Memenuhi)
Profil Kawasan dan Pencapaian (Memenuhi/
Format Profil Kawasan
kegiatan Tidak Memenuhi)
Tersedianya buku panduan operasi dan
Ketersediaan Buku
pemeliharaan bangunan sebagai Buku Panduan Operasi dan (Memenuhi/
3.4 Panduan Operasi
petunjuk pengelola bangunan pada Pemeliharaan Tidak Memenuhi)
dan Pemeliharaan
masa pemanfaatan
Ketersediaan Surat Tersedianya surat garansi sebagai
Garansi Hasil penjaminan mutu hasil pelaksanaan Surat Jaminan dari
(Memenuhi/
3.5 Pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Kontraktor Pelaksana
Tidak Memenuhi)
Pekerjaan dari Kontraktor Pelaksana Konstruksi Konstruksi
Penyedia Jasa
83
HASIL
PEMANTAUAN
Penilaian Kinerja Finalisasi Penilaian Kinerja BGH pada (Memenuhi/
BGH pada Tahap Tahap Pelaksanaan Konstruksi merujuk Nilai Akhir Kinerja BGH pada Tidak Memenuhi)
3.6 Akhir Pelaksanaan pada Dokumen Standar Teknis BGH Tahap Pelaksanaan
Konstruksi (apabila (apabila wajib BGH) Konstruksi
wajib BGH)
Berita Acara Opname Defect (Memenuhi/
List Tidak Memenuhi)
Laporan Prestasi Fisik 100% (Memenuhi/

dan Rekomendasi PHO Tidak Memenuhi)
Surat Permohonan
Keterlaksanaan (Memenuhi/
Pemeriksaan Pekerjaan dan
Proses Serah Terima Tidak Memenuhi)
Terlaksananya proses serah terima BAST 1
3.7 Pekerjaan Pertama/
pertama/provisional hand over (PHO)
Provisional Hand Surat Undangan Pemeriksaan (Memenuhi/
Over (PHO) Pekerjaan Pertama Tidak Memenuhi)
Berita Acara Pemeriksaan (Memenuhi/

Pekerjaan Pertama Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Berita Acara Serah Terima
Tidak Memenuhi)
Pekerjaan Pertama (PHO)
4. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI/PENGAWAS KONSTRUKSI

Tersedianya dokumen kontrak
Ketersediaan (Memenuhi/
4.1 Konsultan Manajemen Konstruksi/ Dokumen Kontrak
dokumen kontrak Tidak Memenuhi)
Pengawas Konstruksi
Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak
dokumen Konsultan Manajemen Konstruksi/ Dokumen Kontrak setelah (Memenuhi/
4.2
perubahan kontrak Pengawas Konstruksi Addendum Tidak Memenuhi)
(Addendum)
Ketersediaan (Memenuhi/
Tersedianya laporan pelaksanaan
laporan Tidak Memenuhi)
4.3 pekerjaan Konsultan Manajemen Laporan Pendahuluan
pelaksanaan
Konstruksi/ Pengawas Konstruksi
pekerjaan
84
HASIL
PEMANTAUAN
(Memenuhi/
Laporan Bulanan
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Laporan Akhir
Tidak Memenuhi)
Tersedianya dokumen Rencana
RKK Pengawasan/Manajemen (Memenuhi/
4.4 Penerapan SMKK Keselamatan Konstruksi (RKK)
pengawasan/manajemen konstruksi
Ketersediaan
Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita Acara Tagihan Prestasi (Memenuhi/
4.5 dokumen tagihan
pekerjaan Pekerjaan Tidak Memenuhi)
prestasi pekerjaan
Tersedianya surat garansi sebagai
penjaminan mutu :
Hasil pengawasan terhadap
pelaksanaan pekerjaan Kontraktor
Pelaksana Konstruksi (untuk Konsultan
Ketersediaan surat Surat Jaminan dari Konsultan
Pengawas Konstruksi)
garansi hasil Manajemen Konstruksi/ (Memenuhi/
4.6 Hasil pengawasan terhadap
pelaksanaan Konsultan Pengawas Tidak Memenuhi)
perencanaan teknis yang dilakukan oleh
pekerjaan Konstruksi
Konsultan Perencana dan/atau
pelaksanaan pekerjaan fisik yang
dilakukan Kontraktor Pelaksana
Konstruksi (untuk Konsultan
Manajemen Konstruksi).
5. PELAKSANAAN KONTRAK KONSULTAN PERENCANA (PENGAWASAN BERKALA)
Ketersediaan Tersedianya dokumen kontrak (Memenuhi/

5.1 Dokumen Kontrak
dokumen kontrak Konsultan Perencana Tidak Memenuhi)
Ketersediaan
dokumen Tersedianya dokumen kontrak Dokumen Kontrak setelah (Memenuhi/
5.2
perubahan kontrak Konsultan Perencana Addendum Tidak Memenuhi)
(Addendum)
Ketersediaan Tersedianya laporan pelaksanaan (Memenuhi/
5.3 Laporan Pendahuluan
laporan pekerjaan Konsultan Perencana Tidak Memenuhi)
85
HASIL
PEMANTAUAN
pelaksanaan
(Memenuhi/
pekerjaan Laporan Bulanan
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Laporan Akhir
Tidak Memenuhi)
Ketersediaan
Tersedianya dokumen tagihan prestasi Berita Acara Tagihan Prestasi (Memenuhi/
5.4 dokumen tagihan
pekerjaan Pekerjaan Tidak Memenuhi)
prestasi pekerjaan
Ketersediaan surat
garansi hasil Tersedianya dokumen tagihan prestasi Surat Jaminan dari Konsultan (Memenuhi/
5.5
pelaksanaan pekerjaan Perencana Tidak Memenuhi)
pekerjaan
86
c) Rekomendasi Teknis
Tanggal : ________________
d) Lembar Pengesahan
Tanggal: ________________
........
TANDA
NAMA TANDA TANGAN NAMA
TANGAN
1. ........................... ………………… 1. ……………………

...........................
2. ........................... ………………….…… 2. ……………………

...........................
3. ........................... ……………………… 3. ……………………

...........................
Keterangan:
Direksi Lapangan
87
2. Contoh Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan


DIREKTORAT / UPT …………………………………………….. TA. ……….

88
b) Format Isi

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
…………………………
1. Hari/Tanggal : ……………………………
3. Tempat : ……………………………………
5. Peserta : ……………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan &
Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen
89
3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi

Pelaksanaan
BERITA ACARA
DIREKTORAT/UPT ……………………………………………………………
Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh satu, telah
dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan
Direktorat/UPT../SATKER ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang
bertempat di ……………
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan
Direktorat/UPT../SATKER …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya
menghasilkan beberapa catatan dan kesepakatan sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat /UPT/ SATKER
90

TEMPAT/TANGGAL : ………………………………………..
Jabatan (*) Nama Tanda Tangan

Ketua Pelaksana
Monitoring dan
Evaluasi ……………………………… ………………………………
Kepala UPT..../
Ka. Satker
……………………………… ………………………………
Kasi Pelaksanaan/PPK
……………………………… ………………………………
Kepala Satker / Direksi
Lapangan
……………………………… ………………………………
PPK / Pengawas
Lapangan
……………………………… ………………………………
Catatan (*)n : coret yang tidak sesuai

91
4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi

Pelaksanaan

(KOP SURAT DIREKTORAT ATAU UPT)
NOTA DINAS
Nomor : …………………………………..
Yth. : ……………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Sehubungan dengan instruksi Direktur/Ka UPT.. ……………………… tanggal ……

bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan hasil kegiatan
monitoring dan evaluasi sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur,

kami ucapkan terima kasih.
Kasubdit Wilayah/Kasi
Pelaksanaan Wilayah
………………………………………
NIP. …………………………………
Tembusan :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
92
5. Contoh Format Berita Acara Pre-Construction Meeting (PCM)

( K O P U P T )
BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(PRE-CONSTRUCTION MEETING)
Paket Pekerjaan:………………………………………….
Nomor: ………………………………………….
Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………. Pejabat Pembuat
Komitmen paket ……….……….……….………. telah melakukan Rapat Persiapan
Pelaksanaan Pekerjaan/PCM dengan hasil sebagai berikut:
I. Peserta Rapat
1.1 Pejabat Pembuat Komitmen
a. …………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………….
1.2 Kontraktor
a. ………………………………………………………………………..…
b. ……………………………………………………………………………
1.3 Konsultan Supervisi
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
1.4 Unsur Perencana
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
1.5 Unsur Satker
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
1.6 Vendor/AMP (apabila digunakan)
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
II. Pelaksanaan Rapat
2.1 Rapat Dipimpin Oleh: …………………………………………………
2.2 Kesepakatan Materi PCM:
Hasil
No. Materi Pembahasan Keterangan
Pembahasan
1 Program Mutu
93
2 Organisasi Kerja
Tata cara pengaturan
3
pelaksanaan pekerjaan
Jadwal pengadaan
bahan/material,
4
mobilisasi peralatan dan
personil
Penyusunan rencana dan
5
pelaksanaan pekerjaan
Dan lain-lain yang dinilai
6
perlu
Keterangan:
© : Dibahas
√ : Sepakat
X : Tidak dibahas / Tidak sepakat (diisi sesuai hasil Rapat RP2K)
III. Kesimpulan
(Diisi Hasil Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan / Pre-Construction Meeting /
PCM)
Demikian Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksaan Pekerjaan ini merupakan
suatu kesatuan dengan dokumen kontrak.
………………………….., ………………………….
Vendor/AMP Kontraktor Unsur Perencana Konsultan

Supervisi
…………………… …………………… ……………………… ………………
PPK Ka. Satker / Ka.

UPT
…………………… ………………………
94
6. Contoh Format Surat Penyerahan Lokasi Kerja

( K O P U P T )
SURAT PENYERAHAN LAPANGAN (SPL)
Nomor: ………………………………………….
Sehubungan dengan penyelenggaraan Paket Pekerjaan …………………, pada hari
ini ………. Tanggal ………. Bulan ………. Tahun ………., Satuan Kerja
…………………………. Provinsi …………………, berdasarkan:
1. Perjanjian Kontrak Nomor: …………………
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : …………………
NIP : …………………
Jabatan : …………………
Alamat : …………………
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
………………………. pada Satuan Kerja ……………………………….. Provinsi
…………………, berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor: ………………… tanggal …………………, tentang Pengangkatan
Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Pengguna
Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di lingkungan
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.
II. Nama : …………………

Jabatan : …………………
Alamat : …………………
Telepon : …………………
NPWP : …………………
Perusahaan Akta Notaris (Perubahan Terakhir)
Nomor : …………………
Tanggal : …………………
Notaris : …………………
Dalam hal ini bertindak dan atas nama ……………………………………… untuk
selanjutnya disebut: PIHAK KEDUA.
95
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan penyerahan

lokasi Paket Pekerjaan …………………………………………………………………………
Pada lokasi: ……………………………………………………… dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Pihak PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan dan ditentukan bahwa lapangan dalam keadaan siap untuk
penyelenggaraan.
2. Seluruh pekerjaan diselesaikan dalam kurun waktu 240 (dua ratus empat
puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) sampai dengan tanggal ………………….
3. Berkoordinasi dan konsultansi dengan pihak-pihak terkait melalui Direksi
Lapangan selama pelaksanaan pekerjaan;
4. Dalam pengawasannya pihak PERTAMA menugaskan ………………… sebagai
konsultan pengawas;
5. Pekerjaan dilaksanakan dengan baik dan memuaskan.
Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

………………………….., ………………………….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. …………… PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
96
7. Contoh Format Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

( K O P U P T )
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: ………………………………………….
Paket Pekerjaan: ………………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perjanjian …………………………… Nomor

…………………………... Tanggal …………………………..., bersama ini
memerintahkan:
2. Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No. Telp : …………………………………………………………….
NPWP : …………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Penyedia Jasa;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1. Macam Pekerjaan : …………………………………………………………….
2. Tanggal Mulai Kerja : …………………………………………………………….
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak;
4. Waktu pelaksanaan : Selama …………………………... dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal …………………………...
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan
pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan, Penyedia
Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN
sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak.
………………………….., ………………………….
97
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

CV. …………… PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
98
8. Contoh Format Berita Acara Mobilisasi Personil-Alat

( K O P U P T )
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN MOBILISASI PERALATAN/PERSONIL

Nomor : ………………………………………….
Paket Pekerjaan : ………………………………………….

Nama PPK/Satker : ………………………………………….
Tahun Anggaran : ………………………………………….
Pada hari ini, …………… tanggal …………… bulan …………… tahun ……………
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Evaluasi
Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja
………………………………. Provinsi …………… yang diangkat berdasarkan SK
Kepala Satuan Kerja …………………………………….. Provinsi …………… Nomor:
…………… tanggal ……………, telah mengadakan klarifikasi dan pemeriksaan
kelaikan peralatan/ personil kepada Penyedia Jasa ………………………… yang
telah ditetapkan sebagai Pemenang untuk Paket Pekerjaan
“………………………………………”, dengan hasil sebagai berikut:
I. Data Umum:
Nama Perusahaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
NPWP : …………………………………………………………….
Nilai Pekerjaan : …………………………………………………………….
II. Aspek – aspek Kelaiakan Peralatan:

a) Kualifikasi peralatan yang diusulkan ………………………… persyaratan
KAK. Daftar Peralatan yang dimobilisasi adalah sebagai berikut:
Status (layak
Daftar
No. Jumlah pakai/tidak layak Keterangan
Peralatan
pakai)
99
b) Dengan ini dinyatakan seluruh peralatan penyedia jasa adalah

…………………………
III. Aspek – aspek Kelaikan Personil:

a) Kualifikasi tenaga ahli, dengan hasil seluruh tenaga ahli yang diusulkan
sudah memenuhi persyaratan. Daftar Personil yang dimobilisasi adalah
sebagai berikut:
Status
Nama
No. Jabatan SKA (Tetap/Tidak Ket
Personil
Tetap)
b) Penyedia Jasa telah menyampaikan pernyataan sehat personil (terlampir).
c) Dengan ini dinyatakan seluruh personil penyedia jasa adalah

……………………………………………………………………………….
Dengan demikian, maka Tim Evaluasi Kontrak Pekerjaan Konstruksi dan

Konsultansi di Lingkungan Satuan Kerja …………… Propinsi ……..…… dan
Penyedia Jasa menyatakan sepakat Pemeriksaan mobilisasi peralatan/personil ini
sebagai bagian dari tahap persiapan pekerjaan yang efisien dan efektif dengan
tetap mempertahankan hasil yang akan dicapai sesuai penawaran teknis yang
diajukan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan disepakati
bersama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM EVALUASI KONTRAK PEKERJAAN KONSTRUKSI DAN KONSULTANSI

SATUAN KERJA ………………………….
PROVINSI ……………………………
TAHUN ANGGARAN ……………
No Nama Posisi TTD
1.
.................................. ................................ .....................
NIP. ...........................
2.
.................................. ................................ ....................
100
NIP. ...........................
9. Contoh Format Surat Keputusan Penunjukan Tim Teknis

( K O P U P T )
KEPUTUSAN KEPALA
SATUAN KERJA PELAKSANAAN ……………………………………
PROVINSI ……………………………………
NOMOR: ……………………………..…
TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA HASIL

PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK, DIREKSI LAPANGAN DAN
PENGAWAS LAPANGAN
KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN …………………………………..…
WILAYAH PROVINSI …………….
Menimbang a. bahwa untuk efektivitas dan efisiensi pelaksanaan pada

: UPT ……………………….. Provinsi …………… dianggap
perlu untuk menugaskan nama Pejabat Pengadaan,
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia Peneliti
Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan pada
Satuan Kerja Pelaksanaan ……………… Wilayah Provinsi
……………;
b. bahwa nama-nama yang tercantum dalam Surat
Keputusan ini dianggap cakap dan memenuhi syarat
untuk melaksanakan kegiatan dimaksud;
c. bahwa untuk maksud diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan
………………….. Wilayah Provinsi ……………;
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
5423);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun
…… tentang Organisasi Kementerian Negara;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor … Tahun
…… tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat;
101
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 17/TPA

Tahun 2019 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan
dari dan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Madya di
Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
14/PRT/M/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kementerian Pekerjaan Umum yang merupakan
kewenangan Pemerintah dan dilaksanakan sendiri;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
01/PRT/M/2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penatausahaan dan Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran di
Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 03/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 05/PRT/M/2019 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat;
10. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor ……/KPTS/M/…… tentang Pengangkatan
Atasan/Atasan Langsung/Pembantu Atasan Langsung
Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat
Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
……;
11. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun
Anggaran …… Satker …………………. Provinsi ……………
No. SP DIPA ……………, tanggal …………….
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN KEPUTUSAN KEPALA SATUAN KERJA PELAKSANAAN

: …………… WILAYAH PROVINSI …………… TENTANG
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN, PANITIA PENERIMA
HASIL PEKERJAAN, PANITIA PENELITI KONTRAK,
DIREKSI LAPANGAN DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA
SATUAN KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH
PROVINSI ……………. TAHUN ANGGARAN …………….
PERTAMA : Pejabat Pengadaan, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, Panitia

Peneliti Kontrak, Direksi Lapangan dan Pengawas Lapangan
pada Satuan Kerja Pelaksanaan ………………… Wilayah
Provinsi ……………. Tahun Anggaran ……………. Sebagaimana
tertera dalam Lampiran I, II, III dan IV Surat Keputusan ini.
KEDUA : Menunjuk nama – nama yang tercantum pada kolom 2 (dua)

dan menduduki jabatan pada kolom 3 (tiga) lampiran I, II, III,
dan IV Keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk maksud diatas

dibebankan pada Anggaran Satuan Kerja Pelaksanaan
102
………….. Wilayah Provinsi ……………. Tahun Anggaran

…………….
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal diterbitkan

dengan ketentuan jika dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ……………
Pada tanggal ……………
Kepala Satuan Kerja

…………………………………..……….
Wilayah Provinsi …………….
………………………………….
NIP. 198101032014122003
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Inspektur Jenderal Kementerian PUPR di Jakarta;

2. Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR di Jakarta;
3. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Kementerian PUPR;
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR;
5. Kepala UPT ……………;
6. Kapala Satuan Kerja …………… Provinsi ……………;
7. Pejabat Penandatangan SPM Satker …………… Provinsi ……………;
8. Yang Bersangkutan untuk dilaksanakan;
9. Arsip.
103
Lampiran I SK No. ……………

Tanggal : ……………
PENUNJUKAN PEJABAT PENGADAAN PADA SATUAN KERJA PELAKSANAAN

……………… WILAYAH PROVINSI …………….
TAHUN ANGGARAN …………….
No. Nama Jabatan Ditugaskan Pada
1 ……………. ……………. …………….
2 ……………. ……………. …………….
Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan ……………..
Provinsi ……………..…….
………………………………….
NIP. 198101032014122003
104
Lampiran II SK No. ……………

PENUNJUKAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA SATUAN

KERJA PELAKSANAAN ………………….. WILAYAH PROVINSI …………….
1 ……………. ……………. …………….
2 ……………. ……………. …………….
Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan ………………….
Wilayah Provinsi …………….
………………………………….
NIP. 198101032014122003
105
Lampiran III SK No. ……………

PENUNJUKAN PANITIA PENELITI KONTRAK PADA SATUAN KERJA

PELAKSANAAN ………………… WILAYAH PROVINSI ……….……….
1 ……………. ……………. …………….
2 ……………. ……………. …………….
Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan ……………….
Provinsi …………..……….
………………………………….
NIP. 198101032014122003
106
Lampiran IV SK No. ……………

PENUNJUKAN DIREKSI DAN PENGAWAS LAPANGAN PADA SATUAN KERJA

PELAKSANAAN ……………………. WILAYAH PROVINSI …………….…….
1 ……………. ……………. …………….
2 ……………. ……………. …………….
Kepala Satuan Kerja
Pelaksanaan …………………
Provinsi ……………….…….
………………………………….
NIP. 198101032014122003
107
10. Contoh Format Berita Acara Mutual Check-0%

( K O P U P T )
BERITA ACARA MUTUAL CHECK (MC.0%)

Nomor : ………………………………………….
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
3. Nama : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Dengan ini telah sepakat mengadakan penelitian dan perhitungan kuantitas

pekerjaan bersama di lapangan, antara Direksi Pekerjaan, Konsultan Pengawas,
Tim Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak dengan Direktur Utama Kontraktor
Pelaksana, atas:
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………
Nomor Kontrak : ……………………………………………………………………………
Tanggal Kontrak : ……………………………………………………………………………
Dengan hasil penelitian dan perhitungan sebagaimana kuantitas pekerjaan

terlampir.
108
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK

SATUAN KERJA ………………………… PROVINSI ………………….………
PPK. PELAKSANAAN ……………………………………………..
PROVINSI ………………………….…
TAHUN ANGGARAN ……………
No Nama Posisi TTD
1.
.................................. ................................ .....................
NIP. ..........................
2.
.................................. ................................ .....................
NIP. ..........................
DIREKSI KONTRAKTOR KONSULTAN

PELAKSANA PENGAWAS
PEKERJAAN
……………….……….. ……………………….. ……………………..

109
11. Contoh Format Berita Acara Addendum

( K O P U P T )
BERITA ACARA ADDENDUM - 02

NOMOR : ………………………………………….
TANGGAL : : ………………………………………….
TERHADAP
SURAT PERJANJIAN KERJA (SPK)

NOMOR: : ………………………………………….
TANGGAL : : ………………………………………….
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DENGAN
………………………………………….………………………………………….
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat cq. Direktorat Jenderal
Cipta Karya, UPT …………………………………………. Provinsi ……………, Satuan
Kerja Pelaksanaan ……………… Provinsi ……………, berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor: ……………,
tanggal ………… , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
II. Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak didalam Jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama …………… berdasarkan akte Notaris …………… Nomor:
……………, tanggal ……………, selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
Berdasarkan:
a. DIPA Satuan Kerja Pelaksanaan ………………. Provinsi ……………,

Nomor: ……………, tanggal ……………
b. Surat Perjanjian Kerja Nomor ……………, tanggal ……………
110
Kedua Belah Pihak telah sepakat mengadakan Perubahan atas Surat Perjanjian
Kerja Nomor: ……………, tanggal ……………, untuk pekerjaan:
……………………………………….
Pasal ……………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dengan demikian Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk menandatangani

Amandemen Kontrak ini pada tanggal tersebut diatas.

……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
111
12. Contoh Format Berita Acara Show Cause Meeting (SCM)

( K O P U P T )
BERITA ACARA RAPAT PEMBUKTIAN (SHOW CAUSE MEETING/SCM I)

Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………….
Pada hari ini, …………… tanggal ……………bulan …………… tahun ……………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, PPK ……………, Konsultan Supervisi CV.
……………, dan Kontraktor Pelaksana CV. ……………, telah mengadakan Rapat
Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan: …………… Desa ……………
Kecamatan …………… Kabupaten …………… yang bertempat di Ruang Rapat
Satuan Kerja …………… Provinsi …………….
I. Hadir dalam pertemuan tersebut antara lain:
1. …………… : ……………
2. …………… : ……………
II. Rapat dimulai pada pukul …………… dengan ucapan terima kasih atas
kehadiran peserta Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting/SCM I) Pekerjaan
: …………… Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten ……………, dan
dilanjutkan dengan evaluasi perkembangan fisik di lapangan. Adapun
permasalahan yang dibahas adalah sebagai berikut :
1. Progress pekerjaan pada minggu XV yaitu:
Rencana : …………… %
Realisasi : …………… %
Deviasi : …………… %
Sehingga berdasarkan klausul dalam syarat-syarat umum kontrak, maka
kontrak pekerjaan ini dinyatakan sebagai kontrak ……………;
2. Sisa waktu pekerjaan ……………hari kalender, diharapkan kontraktor
pelaksana dan konsultan supervisi membuat rencana percepatan
pekerjaan/action plan setiap minggunya, dan selalu berkoordinasi dengan
PPK, Direksi, dan Pengawas;
3. Adanya permasalahan teknis dan sosial antara lain:

a. ……………
b. ……………
c. ……………
Dilanjutkan dengan tanya jawab dan kesepakatan mengenai tindak lanjut
yang dipakai untuk mengejar keterlambatan fisik.
III. Kesimpulan yang dapat diambil berdasarkan Rapat Pembuktian (SCM I) yang
telah dilaksanakan, bahwa Kontraktor Pelaksana (……………) segera
mengambil langkah-langkah untuk mempercepat peningkatan aktivitas di
lapangan sebagai berikut:
1. ……………
2. ……………
3. ……………
112
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………………………….., ………………………….
Kontraktor Pelaksana Konsultan Supervisi Direksi Lapangan
CV. …………… CV. ……………
…………………………….. …………………………….. ……………………………..

NIP.……………
Ka. Satker / Ka. UPT
……………………………..
NIP. ……………
113
13. Contoh Format Berita Acara PHO

( K O P U P T )
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
Nomor : ………………………………………….
Pada hari ini, …………...… tanggal …….….……bulan ………..…… tahun

………..……, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
2. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum I)

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
3. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak (Adendum II)

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
5. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
Maka kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
pertama pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:
114
PASAL 1
Bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kalinya kepada PIHAK
PERTAMA hasil pelaksanaan Pekerjaan ……………………
PASAL 2
PIHAK PERTAMA menerima dengan baik penyerahan pertama pekerjaan dan

PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan dengan masa pemeliharaan
selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak ……………………
sampai tanggal …………………… dengan memperbaiki/menyelesaikan segala
kerusakan/cacat-cacat dalam pekerjaan selama masa pemeliharaan tersebut.
PASAL 3
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan total 100% kepada PIHAK PERTAMA
dengan rincian denda dari pekerjaan ini adalah sebagai berikut ……………………
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
115
P. CONTOH FORMAT DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) DAN DOKUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PASCA PELAKSANAAN
1. Contoh Daftar Periksa
a) Data Umum
NO INFORMASI ISIAN SUMBER
1 Nama Kegiatan
I Tahun Kegiatan
3 Provinsi
4 Kabupaten/Kota
5
Kecamatan/Kawasan)
i-eMonitoring
Lintang :
6 Koordinat
Bujur :
7 Jenis Kontrak
8 Tanggal Kontrak
9 Pagu
10 Nilai kontrak
11 Addendum
Addendum 1
Nomor dan Tanggal
Nilai
Waktu Pelaksanaan
Keterangan
Perubahan
Addendum 2
Dokumen
Nomor dan Tanggal Kontrak
Addendum
Nilai
Waktu Pelaksanaan
Keterangan
Perubahan
Addendum selanjutnya
…..
Waktu Selesai
12 (berdasarkan addendum
terakhir)
Rencana Pengelola
12
Infrastruktur
13 Rencana Keuangan
116
b) Data Kegiatan
HASIL CATATAN HASIL
NO INDIKATOR KRITERIA BUKTI DOKUMEN
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
1. PELAKSANAAN KONSTRUKSI (SAMPAI DENGAN PHO)
Terpenuhinya kelengkapan dokumen

pembangunan mulai dari tahap
Kelengkapan dokumen Checklist kelengkapan dokumen (Memenuhi/
1.1 persiapan, tahap perencanaan teknis,
pembangunan pembangunan Tidak Memenuhi)
tahap pelaksanaan konstruksi fisik
serta pengawasan teknis
Terpenuhinya kesesuaian dan Dokumen Terlaksana (as built document)

kelengkapan dokumen pelaporan dan meliputi:
pertanggungjawaban keuangan Dokumen Administrasi:
Kesesuaian administrasi (Memenuhi/
1.2 merujuk pada SE Menteri PUPR No. - Perjanjian kontrak termasuk
dan keuangan Tidak Memenuhi)
15/2019 tentang Penjaminan dan addendumnya
Pengendalian Mutu Pekerjaan - Dokumen lainnya terkait dengan
Konstruksi di Kementerian PUPR pelaksanaan kontrak
Terpenuhinya mutu hasil pekerjaan - Dokumen pembayaran
dengan yang dipersyaratkan dalam - Dokumen perhitungan penyesuaian
kontrak merujuk pada SE Menteri harga (Memenuhi/
1.3 Kesesuaian Mutu PUPR No. 15/2019 tentang - Berita acara pemeriksaan oleh Tidak Memenuhi)
Penjaminan dan Pengendalian Mutu institusi/Lembaga pemeriksa
Pekerjaan Konstruksi di Kementerian - Laporan ketidaksesuaian dan tindak
PUPR lanjut (status harus diatasi)
Dokumen Teknis:
- Laporan uji mutu
- Desain mix formula dan job mix formula
Waktu penyelesaian pelaksanaan - Dokumen penjaminan mutu dan (Memenuhi/
1.4 Kesesuaian waktu kegiatan selesai sesuai dengan pengendalian mutu Tidak Memenuhi)
rencana awal - Dokumen terkait penghitungan
kuantitas/volume yang disiapkan oleh
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas
2. PEMELIHARAAN HASIL KONSTRUKSI (SETELAH PHO SAMPAI DENGAN FHO)

117
HASIL CATATAN HASIL

Kondisi bangunan dan fasilitas

• Gambar terlaksana (Memenuhi/
2.1 Kondisi bangunan pendukung baik dan berfungsi sesuai
(as built drawings) Tidak Memenuhi)
dengan rencana
• Laporan Pengawasan Hasil Konstruksi
• Laporan Testing & Commissioning
Kondisi sarana dan Sarana dan prasarana berfungsi • Kelengkapan Berkas Permohonan SLF (Memenuhi/
2.2
prasarana sesuai dengan rencana Tidak Memenuhi)
• Surat Undangan Pemeriksaan

Pekerjaan PHO dan/atau FHO
• BA Serah Terima Pertama (Provisional
Hand Over/PHO)
• BA Pemeriksaan Administratif oleh
Panitia Penerima Pekerjaan (PPHP)
(Memenuhi/
2.3 Proses serah pekerjaan Terlaksananya serah terima pekerjaan • Surat Permohonan Pemeriksaan
Tidak Memenuhi)
Pekerjaan dan BAST Akhir (FHO)
• Berita Acara Hasil Pemeriksaan
Pekerjaan dan Rekomendasi BAST
Akhir (FHO)
• BA Serah Terima Akhir Pekerjaan
(Final Hand Over/FHO)
Pemeliharaan setelah Terlaksananya pelaksanaan
serah terima pemeliharaan setelah proses Serah Laporan Pelaksanaan Pemeliharaan (Memenuhi/
2.4
pertama/Provisional Terima Pertama/Provisional Hand Over disertai dokumentasi Tidak Memenuhi)
Hand Over (PHO) (PHO)
3. PEMANFAATAN HASIL KONSTRUKSI (SETELAH FHO)
3.1 Ketersediaan Sertifikat Tersedianya dokumen Sertifikat Laik (Memenuhi/
Laik Fungsi (SLF) Dokumen SLF
Fungsi (SLF) Tidak Memenuhi)
3.2 Efektivitas pemanfaatan Terverifikasinya bangunan yang
(Memenuhi/
dikelola dan bermanfaat sesuai Foto dan dokumentasi
Tidak Memenuhi)
perencanaan
118
HASIL CATATAN HASIL

Identifikasi terhadap upaya Dokumen Salinan Pembentukan atau
Pemerintah dan Pemerintah Daerah Penetapan Institusi Pengelola, berupa (Memenuhi/
dalam menyiapkan kelembagaan dan Akta Pendirian maupun Surat Keputusan Tidak Memenuhi)
SDM pengelola hasil pembangunan, oleh pihak berwenang
baik itu berbasis institusi maupun
berbasis kelompok masyarakat
Surat Pernyataan Kesediaan Menerima
merujuk pada Peraturan Menteri (Memenuhi/
Hibah/Alih Status BMN dari Pemda atau
PUPR No. 28/2018 tentang Tidak Memenuhi)
K/L
Pengelolaan BMN di Kementerian
PUPR
Pengelolaan informasi dalam (Memenuhi/
Laporan Hasil Pelaksanaan Pengelolaan
pengelolaan dan pengembangan asset Tidak Memenuhi)
Kelembagaan dan SDM
3.3 pengelola hasil (Memenuhi/
pembangunan Laporan Hasil Pelaksanaan Pengelolaan
Penerapan aturan bersama dalam Tidak Memenuhi)
pengelolaan aset merujuk pada
(Memenuhi/
Keputusan Menteri PUPR No. Naskah Hibah Aset
Tidak Memenuhi)
75/KPTS/M/2020 tentang
Pelimpahan Kewenangan dan (Memenuhi/
Tanggung Jawab dalam Pengelolaan Profil Aset dan Lampiran Aset
Tidak Memenuhi)
Barang Milik Negara di Kementerian
PUPR dan Peraturan Menteri Surat Persetujuan Hibah dari Sekjen (Memenuhi/
Keuangan No. 111 Tahun 2016 Kemen PUPR Tidak Memenuhi)
tentang Tata Cara Pemindah-tanganan
Surat Persetujuan Hibah dari
BMN (Memenuhi/
Kementerian Keuangan (apabila
Tidak Memenuhi)
diperlukan)
Keterlaksanaan proses
Terlaksananya proses serah terima Berita Acara Serah Terima (Memenuhi/
3.4 serah terima
pengelolaan kepada K/L atau Pemda Pengelolaan/Operasonal (BASTO) Tidak Memenuhi)
pengelolaan
Terlaksananya Pengalihan Status Surat Permohonan Alih Status BMN dari
Keterlaksanaan Serah
Penggunaan BMN kepada K/L Pengguna Barang (UPT .................) (Memenuhi/
3.5 Terima Aset kepada K/L
merujuk pada Peraturan Menteri kepada Pengguna Barang Eselon 1 (Dirjen Tidak Memenuhi)
atau Pemda
Keuangan No. 111 Tahun 2016 CK)
119
HASIL CATATAN HASIL

tentang Tata Cara Pemindah-tanganan Rekomendasi Teknis Alih Status BMN (Memenuhi/
BMN dari Eselon 1 Tidak Memenuhi)
Surat Permohonan dari Pengguna Barang
Kementerian (Sekjen PUPR atas nama
(Memenuhi/
Menteri PUPR) kepada Pengelola Barang
Tidak Memenuhi)
(Kementerian Keuangan) atas
rekomendasi teknis eselon 1
Salinan Dokumen Surat Keputusan
Penetapan Status Penggunaan BMN dari (Memenuhi/
Pengelola Barang (Kementerian Tidak Memenuhi)
Keuangan)
(Memenuhi/
SK Tim Internal
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Berita Acara Hasil Penelitian Tim Internal
Tidak Memenuhi)
Izin Prinsip Alih Status BMN dari
(Memenuhi/
Pengguna Barang Kementerian PUPR
Tidak Memenuhi)
(Sekjen PUPR atas nama Menteri PUPR)
Surat Permohonan Alih Status BMN dari
Pengguna Barang (UPT ..........) kepada
(Memenuhi/
Pengelola Barang (Kementerian
Tidak Memenuhi)
Keuangan) berdasarkan Izin Prinsip Alih
Status BMN
Surat Persetujuan Alih Status BMN dari
(Memenuhi/
Pengelola Barang (Kementerian
Tidak Memenuhi)
Keuangan)
Berita Acara Serah Terima Alih Status (Memenuhi/
BMN antar K/L Tidak Memenuhi)
Surat Keputusan Penghapusan BMN oleh (Memenuhi/

Pengguna Barang Lama (UPT ....... PUPR) Tidak Memenuhi)
120
HASIL CATATAN HASIL

Pemindahan Pembukuan BMN dari
Pengguna Barang Lama PUPR ke
(Memenuhi/
Pengguna Barang Baru (antar K/L)
Tidak Memenuhi)
berupa transfer Arsip Data Komputer
(ADK SIMAK BMN)
Surat Permohonan Hibah BMN dari
(Memenuhi/
Pengguna Barang (UPT ..........) kepada
Tidak Memenuhi)
Pengguna Barang Eselon 1 (Dirjen CK)
(Memenuhi/
SK Tim Internal
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Berita Acara Hasil Penelitian Tim Internal
Tidak Memenuhi)
(Memenuhi/
Rekomendasi Teknis Hibah BMN
Terlaksananya Pemindahtanganan Tidak Memenuhi)
BMN kepada Pemda yang dilakukan Surat Persetujuan Hibah dari Pengguna
melalui Hibah merujuk pada (Memenuhi/
Barang Kementerian PUPR (Sekjen PUPR)
Peraturan Menteri Keuangan No. 111 Tidak Memenuhi)
jika nilai dbwh 10M
Tahun 2016 tentang Tata Cara
Surat Persetujuan Hibah dari Pengelola
Pemindah-tanganan BMN (Memenuhi/
Barang (Kementerian Keuangan) jika nilai
Tidak Memenuhi)
diatas 10M
Berita Acara Serah Terima Hibah (Naskah (Memenuhi/
dan Perjanjian Hibah BMN) Tidak Memenuhi)
Surat Keputusan Penghapusan BMN oleh (Memenuhi/

Pengguna Barang Lama (UPT .......PUPR) Tidak Memenuhi)
Penghapusan Pencatatan BMN dari
(Memenuhi/
SIMAK BMN berupa Arsip Data Komputer
Tidak Memenuhi)
(ADK SIMAK BMN Hibah keluar)
Pelaksanaan Teralokasinya biaya pemeliharaan dari
pemeliharaan oleh penerima aset (pemerintah atau (Memenuhi/
3.6 Alokasi Anggaran
pengguna/ pengelola masyarakat) yang tertuang dalam Tidak Memenuhi)
aset DIPA/RPJMD
121
HASIL CATATAN HASIL

Metode pelaksanaan pemeliharaan
yang sesuai dengan tata cara teknis • Metode pelaksanaan pemeliharaan
merujuk pada Peraturan Menteri oleh Pengelola (Memenuhi/
• Dokumentasi proses dan hasil
PUPR No 28/2018 tentang Tidak Memenuhi)
pemeliharaan
Pengelolaan BMN di Kementerian • SOP Operasi dan Pemeliharaan
PUPR
Tersedianya dokumentasi proses dan Dokumentasi proses dan hasil (Memenuhi/
hasil pemeliharaan pemeliharaan Tidak Memenuhi)
Termanfaatkannya infrastruktur
Penggunaan oleh • Hasil wawancara/survei (Memenuhi/
3.7 terbangun oleh masyarakat sesuai
Masyarakat • Dokumentasi pemanfaatan Tidak Memenuhi)
peruntukkannya
Terpenuhinya baku mutu merujuk
pada Permen LHK No 68 Tahun 2016
Pemenuhan kualitas
tentang Baku Mutu Air Limbah
lingkungan (Memenuhi/
3.8 Domestik dan Permen LHK No 59 Dokumen hasil pengujian baku mutu
(khusus untuk Tidak Memenuhi)
Tahun 2016 tentang Baku Mutu Air
infrastruktur sanitasi)
Lindi
4. KEBERLANJUTAN
Tersedianya peraturan terkait tugas
Ketersediaan peraturan
dan fungsi institusi pengelola yang (Memenuhi/
4.1 tentang tugas dan fungsi Perda SOTK
menangani pengelolaan infrastruktur Tidak Memenuhi)
institusi
terbangun
Tersedianya Lembaga pengelola yang
Ketersediaan lembaga Perkada pembentukan UPTD pengelolaan (Memenuhi/
4.2 sudah terpisah antara Regulator dan
pengelola infrastruktur terbangun Tidak Memenuhi)
Operator
Ketersediaan Struktur
Tersedianya struktur organisasi Struktur organisasi lembaga pengelola (Memenuhi/
4.3 Organisasi Lembaga
Lembaga pengelola infrastruktur terbangun Tidak Memenuhi)
pengelola
Kesiapan kompetensi Tersedianya  50% pegawai telah
Sertifikat pelatihan/ diseminasi/ (Memenuhi/
4.4 sumber daya manusia mendapatkan pelatihan/ diseminasi/
workshop yang diikuti pegawai Tidak Memenuhi)
(SDM) workshop
122
HASIL CATATAN HASIL

Tersedianya pendampingan
Ketersediaan
operasional dan pemeliharaan Rencana kegiatan pendampingan OP (Memenuhi/
4.5 pendampingan untuk
infrastruktur terbangun kepada untuk operator Tidak Memenuhi)
operator
operator secara rutin (periodik)
5. ASPEK PERATURAN
daerah tentang Tersedianya peraturan derah tentang Perda pengelolaan infrastruktur (Memenuhi/
5.1
pengelolaan pengelolaan infrastruktur terbangun terbangun Tidak Memenuhi)
infrastruktur terbangun
daerah tentang tarif
Tersedianya peraturan tentang tarif
pelayanan infrastruktur Perkada tarif pengelolaan infrastruktur (Memenuhi/
5.2 pelayanan untuk pengelolaan
terbangun terbangun Tidak Memenuhi)
(khusus infrastruktur
bidang sanitasi)
6. ASPEK PEMBIAYAAN
Ketersediaan alokasi
anggaran untuk Tersedianya alokasi anggaran dan
(Memenuhi/
6.1 operasional mencukupi dengan biaya operasional Dokumen anggaran/DIPA Daerah
Tidak Memenuhi)
pemeliharaan dan pemeliharaan
Capaian penerimaan
Tercapainya tarif penerimaan
tarif pelayanan Bukti penerimaan pembayaran pelayanan (Memenuhi/
6.2 pelayanan > 75% terhadap jumlah
(khusus infrastruktur pelanggan Tidak Memenuhi)
pelanggan yang terlayani
bidang sanitasi)
7. ASPEK PERAN SERTA MASYARAKAT
Peran serta masyarakat • Bukti keterlibatan masyarakat dalam
Keterlibatan masyarakat dalam (Memenuhi/
7.1 dalam pengelolaan pengelolaan infrastruktur terbangun
pengelolaan infrastruktur terbangun Tidak Memenuhi)
infrastruktur terbangun • Foto dan dokumentasi kegiatan
Terjalinnya kerjasama dengan pihak
Kerja sama dengan MoU dengan pihak swasta dalam (Memenuhi/
7.2 swasta dalam pengelolaan
pihak swasta pengelolaan infrastruktur terbangun Tidak Memenuhi)
infrastruktur terbangun (bila ada)
123
HASIL CATATAN HASIL

8. ASPEK TEKNIS OPERASIONAL
Kelaikan/kelayakan kondisi bangunan • Dokumen kondisi fisik dan laporan
Kondisi dan (Memenuhi/
8.1 dan fasilitas pendukung sesuai operasional bangunan infrastruktur
keberfungsian bangunan Tidak Memenuhi)
perencanaan • Foto dan dokumentasi
Tersedianya sarana dan prasarana
Kelengkapan sarana dan • Laporan hasil cek lapangan (Memenuhi/
8.2 infrastruktur terbangun yang lengkap
prasarana • Foto dan dokumentasi Tidak Memenuhi)
dan sesuai dengan kriteria
Ketersediaan SOP untuk Tersedianya SOP untuk operasional
Operasional dan dan pemeliharaan yang memadai Dokumen SOP Operasional dan (Memenuhi/
8.3
Pemeliharaan untuk pengelolaan infrastruktur Pemeliharaan Tidak Memenuhi)
infrastruktur terbangun terbangun
Ketersediaan laporan Tersedianya laporan kegiatan
Dokumen laporan kegiatan operasional (Memenuhi/
8.4 kegiatan operasional operasional dan pemeliharaan secara
dan pemeliharaan Tidak Memenuhi)
dan pemeliharaan rutin sesuai kondisi lapangan
124
a) Rekomendasi Teknis
Tanggal : ________________
b) Lembar Pengesahan
Tanggal: ________________
........
NAMA TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN
1. ........................... ………………… 1. ……………………

...........................
2. ........................... ………………….…… 2. ……………………

...........................
3. ........................... ……………………… 3. ……………………

...........................
Keterangan:
Direksi Lapangan
125
2. Contoh Format Laporan Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan


DIREKTORAT / UPT ………………………………………………….. TA. ……….

126
b) Format Isi

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
…………………………
1. Hari/Tanggal : ……………………………
3. Tempat : ……………………………………
5. Peserta : ……………………………………
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
Lampiran 2. Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca Pelaksanaan
& Daftar Periksa Kelengkapan Dokumen
127
3. Contoh Format Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca

Pelaksanaan
BERITA ACARA
DIREKTORAT/ UPT ……………………………………………………………
Pada hari ini …., tanggal …., bulan ……., tahun dua ribu dua puluh satu, telah
dilaksanakan Rapat Pembahasan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca
pelaksanaan Direktorat/UPT ……………. Direktorat Jenderal Cipta Karya yang
bertempat di ……………
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
Rapat pembahasan hasil monitoring dan evaluasi pasca pelaksanaan Direktorat
/ UPT …………………… Direktorat Jenderal Cipta Karya menghasilkan beberapa
catatan dan kesepakatan sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara Hasil Monitoring dan Evaluasi Direktorat / UPT

128
TEMPAT/TANGGAL : ………………………………………..
Jabatan Nama Tanda Tangan

Staf Analisa Teknik
……………………………… ………………………………
Staf Sub Direktorat
Wilayah
……………………………… ………………………………
Staf Tata Usaha
……………………………… ………………………………
Kepala UPT ........
……………………………… ………………………………
Kasi Pelaksanaan
……………………………… ………………………………
Kasubbag Tata Usaha
UPT
……………………………… ………………………………
129
4. Contoh Format Nota Dinas Hasil Monitoring dan Evaluasi Pasca

Pelaksanaan

DIREKTORAT/UPT ……………………………………………………………………
Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru – Jakarta Selatan 12110 Telp: (021) 72796823 Fax: 72796905
NOTA DINAS
Nomor : …………………………………..
Yth. : ……………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Sehubungan dengan instruksi Direktur / Ka UPT ……………………… tanggal ……

bulan ……. tahun …….. terkait kegiatan monitoring dan evaluasi pasca
pelaksanaan konstruksi …….. tahun anggaran ……, dengan ini kami sampaikan
hasil kegiatan monitoring dan evaluasi sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan arahan Bapak/Ibu Direktur /Ka
UPT....., kami ucapkan terima kasih.
Kasubdit Wilayah/
Kasi Pelaksanaan Wilayah
………………………………………
NIP. …………………………………
Tembusan :
1. ……………………………………
2. ……………………………………
130
5. Contoh Format Berita Acara PHO

( K O P U P T )
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
Nomor : ………………………………………….
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
2. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Berdasarkan:
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
4. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
5. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
Maka kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima
pertama pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:
131
PASAL 1
Bahwa PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama kalinya kepada PIHAK
PERTAMA hasil pelaksanaan Pekerjaan ……………………
PASAL 2
PIHAK PERTAMA menerima dengan baik penyerahan pertama pekerjaan dan PIHAK
KEDUA wajib memelihara hasil pekerjaan dengan masa pemeliharaan selama 180
(seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak …………………… sampai
tanggal …………………… dengan memperbaiki/menyelesaikan segala
kerusakan/cacat-cacat dalam pekerjaan selama masa pemeliharaan tersebut.
PASAL 3
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan total 100% kepada PIHAK PERTAMA dengan
rincian denda dari pekerjaan ini adalah sebagai berikut ……………………
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
132
6. Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Administratif Kegiatan

( K O P U P T )
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN
Nomor: ..............................................
Pada hari ini, ………. tanggal ……. bulan ……. tahun ………., kami yang bertanda
tangan di bawah ini Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) berdasarkan
Keputusan Kepala Satuan Kerja UPT..... Provinsi ………. Nomor: ………., tanggal
………. Pada Pekerjaan ………. Desa ………. Kecamatan ………. Kabupaten ……….
telah mengadakan Pemeriksaan Administrasi yang dibuat oleh ……….,
berdasarkan pada:

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
4. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO)

Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
Dari hasil pemeriksaan kami menyatakan bahwa ……….……….………. Telah

menyelesaikan kewajiban untuk menyelesaikan kelengkapan laporan administrasi
sesuai dengan yang tercantum dalam tabel sebagai berikut:
Hard Soft
No Dokumen Ket
Copy Copy
1 Surat Perjanjian Kontrak
2 Rencana Mutu Kontrak (RMK)
Rencana Keselamatan dan Kesehatan
3
Kerja Kontrak (RK3K)
4 Mutual Check – 0
5 Addendum
6 Request dan Shop Drawing
7 Laporan Harian
133
8 Laporan Mingguan
9 Laporan Bulanan
Berita Acara Pegukuran Prestasi
10
Pekerjaan
Berita acara Pembayaran Prestasi
11
Pekerjaan
Kajian Teknis Perubahan Kegiatan
12
Pekerjaan (jika ada)
Kajian Teknis Perpanjangan Waktu
13 Pelaksanaan yang Layak dan Wajar
(jika ada)
Sertifikat dan dokumen pendukung
14 barang pabrikan (jaminan, COO, COM,
dsb)
15 Laporan Dokumentasi
16 Asbuilt Drawing
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
17
Pertama (PHO)
Denpasar,
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
No Nama Posisi TTD
1. ............................................. ...................... ......................

NIP. .....................................
2. ............................................. ...................... ......................

NIP. .....................................
Direksi Pekerjaan Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas
……………………….. ……………………….. ……………………..
Kepala Satuan Kerja
UPT ....................................
Provinsi …………….
………………………………….
NIP. ………………………………
134
7. Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan

( K O P U P T )
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : ………………………….
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini berdasarkan:
a. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Pekerjaan Konstruksi Nomor:……… Tanggal……;
b. Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Jasa Konsultansi Konstruksi Nomor: …….…
Tanggal ……..;
c. Addendum Kontrak Pekerjaan Konstruksi ke-1 Nomor: …...… Tanggal ………;
d. Berita Acara Pemberian Kesempatan Penyelesaian Sisa Pekerjaan dengan Denda
Keterlambatan Nomor: …………… Tanggal ……………;
Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan tersebut dengan hasil sebagai

berikut:
1. Bahwa pelaksanaan Pekerjaan ……………………………………… telah mencapai
prestasi diterimanya pelaksanaan pekerjaan, sesuai dengan ketentuan dalam
Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut di atas telah memenuhi syarat yang
ditetapkan;
2. Bahwa dari hasil pemeriksaan tersebut di atas dengan ………………………… telah
mencapai ……………% dan berhak mendapatkan pembayaran
……………………………………… sesuai pada Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan disepakati
bersama, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa, Dibuat oleh,

…………………………….. ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. ……………………………..
Menyetujui,
PPK
Satuan Kerja ..........................

Provinsi …………………………
……………………………..
NIP……………………..
135
8. Contoh Format Berita Acara FHO

( K O P U P T )
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
Nomor : ………………………………………….

kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
2. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ……………………
Berdasarkan dokumen:
1. Kontrak Nomor …………………… tanggal …………………… dan Addendum
Nomor …………………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang
Kontrak Pekerjaan Kegiatan …………………… Paket ……………………
2. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) Nomor ……………………
Tanggal ……………………
3. Surat Permohonan Kontraktor Nomor …………………… Tanggal ……………………
4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Akhir Pekerjaan Nomor ……………………
Tanggal ……………………
5. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Perbaikan Akhir Pekerjaan Nomor
…………………… Tanggal ……………………
6. Surat Pernyataan Panitia Penerima Hasil Akhir Pekerjaan Nomor
…………………… Tanggal ……………………
7. Pasal …………………… Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah
Terima Akhir Pekerjaan
Menyatakan bahwa:
1. Pihak Kedua menyerahkan untuk terakhir kalinya, Hasil Pekerjaan Paket

…………………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima
penyerahan tersebut.
2. Dengan ditandatanganinya Berita Acara ini oleh kedua pihak, maka kewajiban
memelihara pekerjaan selama periode Masa Pemeliharaan dari tanggal
…………………… sampai dengan tanggal …………………… telah berakhir dan
dikerjakan dengan baik sesuai dengan ketentuan kontrak
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
136
Yang menyerahkan, Yang menerima,

CV. …………… PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
……………………………..
…………………………….. ……………………………..
…………………………….. NIP. ……………………………..
137
9. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Aset
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA LAMBAN

ANTARA G PEMDA
DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA KAB/KOT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT A
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ........................
Nomor : ........................
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ………, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………
Jabatan : Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat
Alamat : Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor
……… tahun ……… tanggal ………………………, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
2. Nama : ………………………………
Jabatan : Bupati ………………………
Alamat : ………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ………………
berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
……………… Tahun ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Berdasarkan:
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik

Negara/Daerah;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian

Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang kepada
Pengguna Barang;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
6. Surat Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ………………………

tanggal ………………, ……………… tanggal ……………………….
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima BMN yang telah
dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
138
Perumahan Rakyat di Kabupaten ………………, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Penyerahan Barang Milik Negara ini dilakukan dalam rangka Hibah Barang Milik
Negara dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat kepada
Pemerintah Kabupaten ……………………….
Pasal 2
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU Barang Milik Negara (BMN) yang diperoleh melalui
pengadaan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA ……………… yang berlokasi di
Kabupaten ……………… dengan total nilai perolehan Rp. ……… ……… ………
(………………………………………) dengan rincian dan spesifikasi sebagaimana
tercantum dalam lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA dan merupakan lampiran dari Naskah Hibah Barang Milik Negara
(BMN) antara Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan Bupati Kabupaten ……………………… Nomor :
……………… Tanggal ……………………….
Pasal 4
Berita Acara Serah Terima ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………………………… …………………………………
139
10. Contoh Format Naskah Hibah Aset
NASKAH HIBAH BARANG MILIK NEGARA

ANTARA
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ………………………………
Nomor : ........................
Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan ……… tahun ………, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………
Jabatan : Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum
Dan Perumahan Rakyat
Alamat : Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat berdasarkan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor
……… tahun ……… tanggal ………………………, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
2. Nama : ………………………………
Jabatan : Bupati ………………………
Alamat : ………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten ………………
berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
……………… Tahun ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik

Negara/Daerah;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian

Kewenangan dan Tanggung Jawab Tertentu dari Pengelola Barang kepada
Pengguna Barang;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara

Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
140
6. Surat Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ………………………
tanggal ………………, ……………… tanggal ……………………….
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan serah terima BMN yang telah
dibangun oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat di Kabupaten ………………, dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN HIBAH
(1). Hibah Barang Milik Negara ini dimaksudkan sebagai tindak lanjut atas Surat
Persetujuan Hibah dari Menteri Keuangan RI Nomor ………………tanggal
………………, ……………… tanggal ……………….
(2). Tujuan Hibah Barang Milik Negara ini adalah untuk dipergunakan oleh PIHAK
KEDUA dalam mempermudah pengelolaan dan meningkatkan pemanfaatan
Sarana dan Prasarana Umum untuk kesejahteraan masyarakat.
PASAL 2
OBYEK HIBAH
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK KESATU, Barang Milik Negara (BMN) yang diperoleh melalui
pengadaan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat dengan menggunakan DIPA TA ……………… yang berlokasi di
Kabupaten ……………… dengan total nilai perolehan Rp. ……………… ………………
(………………………………………………) sesuai Berita Acara Serah Terima Barang
Milik Negara antara Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat dengan Sekretaris Daerah Kabupaten
……………………………… Nomor : ……………… Tanggal ………………
PASAL 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK
(1) Kewajiban PIHAK KESATU:

a. Menyerahkan BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK
KEDUA.
b. Menghapus BMN dimaksud dalam Pasal 2 dari Daftar BMN Kuasa Pengguna
Barang dan Daftar BMN Pengguna Barang.
c. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK KEDUA dalam rangka
pengoperasian dan pemeliharaan BMN sebagaimana pada Pasal 2.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. Mencatat BMN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sebagai aset BMD
(Barang Milik Daerah) Pemerintah Kabupaten ……………….
141
b. Untuk memelihara dan mengoperasikan termasuk perawatan BMN
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dengan biaya dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten ……………….
PASAL 4
KETENTUAN PENUTUP
(1) Naskah Hibah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
(2) Naskah Hibah ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah
pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
…………………………… …………………………
142
11. Contoh Kuesioner Pemanfaatan Masyarakat
KUESIONER PENGGUNAAN HASIL KONTRUKSI OLEH MASYARAKAT
Nama : ……………….. Pendidikan Terakhir : …………

Jenis
: ……………….. Pekerjaan : …………
Kelamin
Alamat Usia : …………
: ………………..
Jumlah Anggota : …………
Keluarga
Jumlah Usia < 18
Kota : ……………….. : …………
Tahun
Provinsi : ………………..
Penjelasan: Mohon dilengkapi dengan dokumentasi (foto/video) masing-

masing infrastruktur saat digunakan oleh masyarakat
A. JALAN LINGKUNGAN
Tingkat akses/penggunaan jalan lingkungan
: sangat intensif/banyak digunakan warga masyarakat
4 Bagus
sekitar
Cukup
3 : cukup banyak digunakan warga masyarakat sekitar
1. bagus
: sedikit sekali yang digunakan warga masyarakat
2 Kurang
sekitar
Sangat
1 : tidak digunakan oleh warga masyarakat sekitar
Kurang
Kemerataan layanan/penggunaan jalan lingkungan
: banyak digunakan oleh masyarakat selain warga
4 Bagus
setempat
Cukup : cukup banyak digunakan oleh masyarakat selain
2. 3
bagus warga setempat
Kurang : digunakan oleh sedikit masyarakat selain warga
2
bagus setempat
1 Tidak bagus : hanya digunakan oleh warga setempat
Penjelasan: Jika jawaban 1 atau 2, gali penyebab lebih lanjut.
B. PENYEDIAAN AIR BERSIH/MINUM

Tingkat akses/layanan air minum secara umum di wilayah
: dapat digunakan 24 jam sehari, mencukupi
4 Bagus
kebutuhan dengan kualitas baik
Cukup : belum dapat digunakan 24 jam sehari, namun masih
3
1. bagus mencukupi kebutuhan dengan kualitas cukup baik
: digunakan dalam waktu terbatas dan kurang
2 Kurang
mencukupi kebutuhan
Sangat : tidak dapat digunakan sehingga menggunakan
1
Kurang sumber air minum lainnya
2. Kemerataan layanan air minum di lingkungan permukiman ini
143
: layanan dapat diperoleh semua lapisan masyarakat di
4 Bagus
semua lingkungan ini (termasuk difabel)
Cukup : layanan hampir menjangkau semua lapisan
3
bagus masyarakat di lingkungan ini (termasuk difabel)
Kurang : layanan menjangkau sedikit lapisan masyarakat di
2
bagus lingkungan ini (termasuk difabel)
: layanan hanya untuk beberapa keluarga saja di
1 Tidak bagus
lingkungan ini (termasuk difabel)
Akses aman layanan air minum di lingkungan permukiman
: Akses layanan AM dapat dijangkau kurang dari 30
4 Bagus
menit dengan berjalan kaki
Cukup : Akses layanan AM dapat dijangkau 30 menit dengan
3
3. bagus berjalan kaki
Kurang : Akses layanan AM dapat dijangkau lebih dari 30
2
bagus menit dengan berjalan kaki
: Akses layanan AM tidak dapat dijangkau dengan
1 Tidak bagus
berjalan kaki
C. DRAINASE LINGKUNGAN
Hasil drainase lingkungan pada lingkungan
: sudah mengatasi masalah genangan/banjir yang
4 Bagus
terjadi
Cukup : mengurangi intensitas genangan/banjir dari kondisi
1. 3
bagus awal
2 Kurang : kadang masih terjadi genangan/banjir
Sangat : tidak ada perubahan dari kondisi genangan/banjir
1
Kurang sebelumnya.
Kemerataan layanan
: Infrastruktur telah menjangkau seluruh lingkungan
4 Bagus
yang terkena genangan/banjir dengan kualitas baik
: Infrastruktur telah menjangkau seluruh lingkungan
Cukup
3 yang terkena genangan/banjir dengan kualitas
2. bagus
layanan cukup baik
: Infrastruktur kurang menjangkau lingkungan yang
Kurang
2 terkena genangan/banjir dengan kualitas layanan
bagus
kurang baik
1 Tidak bagus : Infrastruktur tidak menjangkau seluruh lingkungan
D. PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Hasil layanan air limbah pada lingkungan (tingkat layanan)
: mengakses pembuangan limbah keseluruhan/setiap
4 Bagus penduduk, tidak menimbulkan bau serta dikelola secara
berkala
: belum dapat mengakses pembuangan limbah
1. Cukup
3 keseluruhan penduduk, tidak menimbulkan bau serta
bagus
dikelola secara berkala
: jumlah penampungan pembuangan limbah tidak dapat
2 Kurang menampung dari penduduk, menimbulkan bau serta
belum dikelola secara berkala
144
: tidak dapat memenuhi kebutuhan pembuangan limbah

Sangat
1 masyarakat, menimbulkan bau dan mencemari
Kurang
lingkungan serta tidak dikelola secara baik
Kemerataan layanan
: layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat
4 Bagus
dengan kualitas baik
Cukup : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat
3
2. bagus dengan kualitas cukup baik
Kurang : layanan belum dapat diperoleh semua lapisan
2
bagus masyarakat dengan kualitas kurang baik
Tidak
1 : layanan tidak dapat di akses oleh masyarakat
bagus
E. PENGELOLAAN PERSAMPAHAN
Hasil layanan pengangkutan sampah
Sangat
4 : dapat menangani seluruh sampah di kawasan ini
Intensif
Cukup : dapat menangani sebagian besar sampah di kawasan
3
1. Intensif ini
Kurang : kurang dapat menangani sampah (separuhnya tidak
2
Intensif terangkut) di kawasan ini
Tidak
1 : banyak sampah tidak tertangani di kawasan ini
Intensif
Kemerataan layanan
4 Bagus
dengan kualitas baik
Cukup : layanan mudah diperoleh semua lapisan masyarakat
2. 3
bagus dengan kualitas cukup baik
Kurang : layanan belum dapat diperoleh semua lapisan
2
bagus masyarakat dengan kualitas kurang baik
1 Tidak bagus : layanan belum dapat di akses oleh masyarakat
F. PROTEKSI KEBAKARAN
Tingkat akses/layanan proteksi kebakaran secara umum bagi wilayah
dengan kualitas layanan yang baik (alat yang ada
4 Bagus
sudah lengkap dapat meminimalisasi risiko bahaya
kebakaran)
Cukup dan kualitas layanan cukup baik (alat yang ada cukup
3
bagus lengkap dan cukup dapat meminimalisasi risiko
1.
bahaya kebakaran)
: layanan belum dapat diperoleh semua lapisan
masyarakat dan kualitas layanan kurang baik
2 Kurang
(alat yang ada kurang lengkap dan belum dapat
meminimalisasi risiko bahaya kebakaran)
: layanan belum dapat diakses semua lapisan
1 Tidak bagus masyarakat dan kualitas layanan sangat kurang (alat
yang ada kurang mencukupi dalam meminimalisasi

SE Dirjen CK 08 Tahun 2022 Monev DJCK Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SE Dirjen CK 08 Tahun 2022 Monev DJCK Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7

PETUNJUK PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI DI DIREKTORAT

1. Prosedur Monitoring dan Evaluasi dapat diterapkan oleh seluruh

a. Direktorat Bina Penataan Bangunan;

b. Direktorat Air Minum;

c. Direktorat Pengembangan Kawasan Permukiman;

d. Direktorat Sanitasi; dan

e. Direktorat Prasarana Strategis.

Dalam kondisi tertentu, Monitoring dan Evaluasi dapat melibatkan

a. Sekretariat Direktorat Jenderal Cipta Karya;

b. Direktorat Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur

c. Direktorat Bina Teknik Permukiman dan Perumahan;

d. Direktorat Kepatuhan Intern.

dan Unit Pelaksana Teknis (UPT) di bawah koordinasi Direktorat

a. Balai Prasarana Permukiman Wilayah;

b. Balai Teknologi Air Minum;

c. Balai Teknologi Sanitasi;

d. Balai Bahan dan Struktur Bangunan Gedung;

e. Balai Sains Bangunan; dan

f. Balai Kawasan Permukiman dan Perumahan.

2. Prosedur ini diterapkan untuk pelaksanaan monitoring dan evaluasi

3. Penggunaan aplikasi maupun perangkat teknologi informasi dan

B. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumentasi : Pengumpulan, pemilihan, pengolahan, dan

2. Integrated e- : Sistem Informasi yang terpadu secara teknologi

3. Evaluasi : Rangkaian kegiatan membandingkan realisasi

4. Final Hand : Suatu kegiatan serah terima akhir pekerjaan dari

5. Monitoring : Kegiatan mengamati perkembangan pelaksanaan

7. Provisional : Serah Terima Pertama Pekerjaan suatu kegiatan

7. Readiness : Ukuran yang menjadi dasar penilaian terhadap

8. Risiko : Kemungkinan terjadinya suatu peristiwa atau

8. SIMAK BMN : Sistem Manajemen Informasi dan Akuntansi Barang

9. SIPPa : Sistem Informasi Perencanaan dan Penganggaran

10. SI Ri-Co : Sistem informasi konsultasi internal, verifikasi

12. Unit : Satuan kerja yang bersifat mandiri yang

a. Balai Prasarana Permukiman Wilayah;

b. Balai Teknologi Air Minum;

c. Balai Teknologi Sanitasi;

d. Balai Bahan dan Struktur Bangunan Gedung;

e. Balai Sains Bangunan; dan

f. Balai Kawasan Permukiman dan Perumahan.

1. Direktur Teknis atau Kepala UPT bertanggung jawab untuk

2. Kepala Sub Direktorat (Kasubdit) pada Direktorat Teknis atau Kepala

3. Kepala UPT dan/atau Kepala Satuan Kerja (Satker) dan/atau Pejabat

4. Ketua Pelaksana bertanggung jawab untuk memastikan kegiatan

5. Anggota Pelaksana bertanggung jawab menyusun draft laporan hasil

melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi agar berjalan efektif

D. TIMELINE PENGGUNAAN PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI

Bagan 1. Timeline Penggunaan Prosedur Monitoring & Evaluasi

Monitoring dan evaluasi perencanaan dilaksanakan sebelum

E. PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI PERENCANAAN OLEH UNIT

a) Persiapan Dokumen Pendukung Monitoring dan Evaluasi

1. Direktur Teknis menugaskan pelaksanaan monitoring dan

2. Kasubdit menerima penugasan dan mendisposisikan

3. Ketua Pelaksana menerima disposisi penugasan dan

4. Anggota Pelaksana melakukan pengecekan:

● skoring Readiness Criteria (RC) dalam aplikasi Sistem

● Profil risiko dalam tahapan Perencanaan pada aplikasi Sistem

serta melaporkan hasil skoring kepada Ketua Pelaksana.

5. Ketua Pelaksana memeriksa laporan hasil pengecekan skoring

● Jika setuju, maka Ketua Pelaksana menyampaikan laporan

● Jika tidak setuju, maka Ketua Pelaksana mengembalikan

6. Kasubdit memeriksa laporan hasil pengecekan skoring RC dan

● Jika setuju, maka Kasubdit memberikan arahan kepada