Checklist discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam

sebelum pasien pulang

Nama Pasien : ………………………. No RM : …………………

Jenis Kelamin : ………………………. Diagnosis Masuk : ………………...
Tgl lahir / Umur : ………………………. Ruang / Kamar : ………………...
DPJP : ……………………….

NAMA & TANDA

TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
A.Informasi Kesehatan
ù Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis dan
keperawatan, Diagnosis, tatalaksana, prognosis, dan rencana
pemulangan pasien
ù Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga /
p j perawatan pasien.
ù Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien,yaitu
tanggal…………………………
ù Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum
kerumah sakit
ù Pemberian nomor telephone yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan

B.Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah

 NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
ù Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis pasien
ù Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.
ù Pencegahan terhadap kekambuhan.
ù Pemberian Leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi kepada pasien/ PJ perawatan pasien di

rumah tentang :
ù Jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien setelah dirumah
………………………………
ù Alat bantu yang digunakan ……………………
ù Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *
ù Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas yang boleh
dilakukan dirumah …………………
Pemberian edukasi tentang Nutrisi
ù Diet dan batasan makan :..……………………………
ù Pengaturan makan : ………………………………….
ù Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola makan
ù Pelatihan cara pemberian makan lewat SV
ù Informasi lain yang diperlukan tentang nutrisi untuk
ù Pasien dirumah ………………………………………
 NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah
ù Edukasi dan latihan personal hygiene (Mandi, bak,
bab,berpakaian, berdandan, dll) *
ù Edukasi tentang cara perawatan luka *
ù Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *
ù Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya
ù infeksi
ù Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan dirumah
yaitu ……………………………………….
Pemberian edukasi tentang pemberian obat – obatan
ù Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
ù Edukasi tentang efek samping obat
ù Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
ù Edukasi tentang cara pemberian obat
ù Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian
obat…………………………………………………...
C.Persiapan Pemulangan pasien
ù Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
ù Hasil – hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
ù Obat untuk dirumah
ù Alat bantu / peralatan kesehatan untuk dirumah *
ù Rencana kontrol, tanggal ………………… (sertakan
kartu kontrol )
ù Format Resume medis yang sudah terisi
 NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
ù Pesanan pulangyang sudah terisi, dibawakan pulang.
ù Format ringkasan keperawatan sudah terisi.
ù Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
ù Ambulance / mobil pribadi
ù Kelengkapan administrasi
ù Lain – lain …………………………………………

Keterangan : * (Bila perlu)