LAPORAN ROLE PLAY DISCHARGE PLANNING PRAKTEK

MANAJEMEN DI PAVILLIUN 5 RS KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA

OLEH

Anastasia Nifoury Andinani,S.Kep NIM 201604007

Dina Trisnowati, S.Kep NIM 201604016
Emilia Y. Mite,S.Kep NIM 201604020
Ermenilda Nofra Putri, S.Kep NIM 201604022
Febbyana Yunaria Hoere,S.Kep NIM 201604025
Feronika Tresnawati L.,S.Kep NIM 201604026
I’is Rohmawati,S.Kep NIM 201604030
Imelda Sitinjak,S.Kep NIM 201604031
Isadora Mahardianti,S.Kep NIM 201604034
Lusia You One Nita,S.Kep NIM 201604037
M. Magdalena F.S Gawen,S.Kep NIM 201604042
Maria Santrina Wulu,S.Kep NIM 201604044
Theodora Mary Luise M. Redo,S.Kep NIM 201604067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2017
 DAFTAR ISI

Halaman Depan.............................................................................................. i
Daftar Isi.......................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................... 1
1.1 Latar belakang............................................................................................ 1
1.2 Tujuan......................................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan Umum.......................................................................................... 2
1.2.2 Tujuan Khusus......................................................................................... 2
1.3 Manfaat....................................................................................................... 2
1.3.1 Manfaat Bagi Mahasiwa.......................................................................... 2
1.3.2 Manfaat Bagi Pasien................................................................................ 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 4
2.1 Pengertian Discharge Planning.................................................................. 4
2.2 Tujuan......................................................................................................... 4
2.3 Manfaat....................................................................................................... 5
2.4 Prinsip-prinsip............................................................................................. 5
2.5 Jenis-jenis................................................................................................... 5
2.6 Hal-Hal Yang Harus Diketahui.................................................................. 6
2.7 Faktor-Faktor Yang Perlu Dikaji................................................................ 6
2.8 Alur Discharge Planning............................................................................ 8
BAB 3 RENCANA KEGIATAN................................................................... 10
3.1 Rencana Pelaksanaan..................................................................................10
3.2 Pengorganisasian........................................................................................10
3.3 Metode........................................................................................................10
3.4 Mekanisme Kegiatan..................................................................................10
3.5 Kriteria Evaluasi.........................................................................................11
BAB 4 PELAKSANAAN KEGIATAN.........................................................12
4.1 Struktur dan Pelaksanaan............................................................................12
4.2 Proses Kegiatan..........................................................................................12
BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN..............................................................14
5.1 Simpulan.....................................................................................................14
5.2 Saran...........................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................15
LAMPIRAN....................................................................................................16

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dampak kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, mengakibatkan
semakin tingginya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Sebagai
salah satu tenaga kesehatan, perawat juga dituntut untuk bekerja secara
profesional. Dalam meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
keperawatan, perawat harus meningkatkan kualitas pelayanan dengan sumber
daya manusia yang bermutu, standar pelayanan yang berkualitas disamping
fasilitas yang sesuai harapan masyarakat (Nursalam, 2015). Fenomena yang
terjadi saat ini kegiatan perencanaan pulang (discharge planning) bagi pasien
yang dirawat di rumah sakit belum optimal dilaksanakan, dimana peran
keperawatan terbatas pada kegiatan rutinitas saja yaitu hanya berupa informasi
kontrol ulang. Pasien yang memerlukan keperawatan kesehatan di rumah,
konseling kesehatan atau penyuluhan, dan pelayanan komunitas tetapi tidak
dibantu dalam upaya memperoleh pelayanan sebelum pemulangan (Nursalam,
2015).
Pengalaman selama praktik klinik di paviliun 5 dan pengalaman kerja
mahasiswa profesi didapatkan perawat yang memberi discharge planning secara
optimal hanya 50% dari 4 pasien yang akan dipulangkan. Dimana masih sering
terjadi pemberian pendidikan kesehatan tanpa adanya leaflet, penjelasan obat yang
kurang yaitu mengenai efek samping obat, dan tindakan keperawatan yang bisa
keluarga praktekkan dirumah.
Salah satu faktor yang mempengaruhi kualitas pelayanan keperawatan
adalah komunikasi yang efektif antar perawat dengan keluarga maupun pasien.
Hal ini diwujudkan pada saat perencanaan pulang (discharge planning).
Perencanaan pulang merupakan komponen yang terkait dengan rentang ners.
Rentang keperawatan sering pula disebut dengan keperawatan yang berkelanjutan
yang artinya keperawatan yang selalu dibutuhkan pasien di mana pun pasien
berada. Rentang keperawatan kontinu adalah integrasi sistem keperawatan yang
berfokus pada pasien terdiri atas mekanisme pelayanan keperawatan yang

1
 2

membimbing, mengarahkan pasien sepanjang waktu. Apabila pelaksanaan

perencanaan pulang kurang optimal, maka kemungkinan pasien akan mengalami
kurang pengetahuan tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasca keluar dari
rumah sakit, sehingga kesembuhan pasien kurang optimal (Nursalam,2015)
Berdasarkan permasalahan tersebut solusi yang dapat diberikan adalah
setiap rumah sakit atau ruangan haruslah melakukan kegiatan perencanaan pulang
secara optimal. Dimana perawat yang bekerja harus profesional. Perawat harus
memberikan kesempatan kepada pasien untuk mendapat pelajaran selama di
rumah sakit sehingga bisa dimanfaatkan sewaktu dirumah, membantu pasien dan
keluarga agar memiliki pengetahuan dan keterampilan serta sikap dalam
memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien. Sehingga tercipta
asuhan keperawatan yang optimal dan kepuasan pasien terhadap pelayanan
maksimal. Oleh karena itu kelompok akan melakukan role play mengenai
discharge planning yang sesuai dengan teori. (Nursalam, 2015).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Setelah melakukan tindakan perencanaan pulang (discharge planning),
mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan kegiatan discharge planning
dengan benar.
1.2.2 Tujuan khusus
1) Mahasiswa mengerti mengenai tindakan perencanaan pulang yang benar.
2) Mahasiswa mengerti peran perawat pada saat perencanaan pulang.
3) Mahasiswa memahami hal-hal yang harus diperhatikan saat perencanaan
pulang.
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Mahasiswa
1) Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa dengan pasien sebagai
penerimaan pelayanan.
2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana pada penyembuhan pasien
3) Membantu kemandirian pasien dalam kesiapan melakukan perawatan secara
mandiri dirumah.
 3

1.3.2 Bagi Pasien

1) Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan keperawatan di rumah.
2) Meningkatkan keperawatan yang berkelanjutan pada pasien
3) Membentuk pasien memiliki pengetahuan, keterampilan dan sikap
memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Perencanaan pulang merupakan suatu proses yang dinamis dan sistematis
dari penilaian, persiapan, serta koordinasi yang dilakukan untuk memberikan
kemudahan pengawasan pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial sebelum dan
sesudah pulang. Perencanaan pulang merupakan proses yang dinamis, agar tim
kesehatan mendapatkan kesempatan yang cukup umtuk menyiapkan pasien
melakukan keperawatan mandiri di rumah. Perencanaan pulang didapatkan dari
proses interaksi ketika keperawatan profesional, pasien, dan keluarga
berkolaborasi dalam mengatur kontinuitas keperawatan yang diperlukan oleh
pasien saat perencanaan harus berpusat pada masalah pasien yaitu pencegahan
terapeutik, rehabilitatif, serta keperawatan rutin yang sebenarnya ( Nursalam,
2015, L-84)
2.2 Tujuan
Tujuan perencanaan pulang adalah :
1) Menyiapkan pasien dan keluarga secara fisik, psikologis, dan sosial
2) Meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga
3) Meningkatkan keperawatan yang berkelanjuatan pada pasien
4) Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan yang lain
5) Membantu pasien dan keluarga memiliki pengetahuan dan keterampilan serta
sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien
6) Melaksanakan tentang keperawatan antara rumah sakit dan masyarakat
(Nursalam, 2015, L-85)
Roden dan Nursalam (2011) mengungkapkan bahwa perencanaan pulang
bertujuan untuk Membantu pasien dan keluarga untukdapat memahami
permasalahan, pencegahan yang harus ditempuh sehingga dapat mengurangi
angka kambuh dan penerimaan kembali di rumah sakit dan terjadi pertukaran
informasi antara pasien sebagai penerima pelayanan dengan keperawatan dari
pasien masuk sampai keluar rumah sakit (Nursalam, 2015:L-85).

4
 5

2.3 Manfaat
Perencanaan pulang mempunyai manfaat antara lain sebagai berikut :
1) Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mendapat penlajaran selama
dirumah sakit sehingga bisa dimanfaatkan sewaktu di rumah
2) Tindak lanjut yang sistematis yang digunakan untuk menjamin kontinuitas
keperawatan pasien
3) Mengevaluasi pengaruh dari intervensi yang terencana pada penyembuhan
pasien dan mengidentifikasi kekambuhan atau kebutuhan keperawatan baru.
4) Membantu kemandirian pasien dalam kesiapan melakukan keperawatan rumah
(Nursalam,2015, L-85).
2.4 Prinsip-prinsip
1) Pasien merupakan fokus dalam erencanaan pulang. Nilaikeinginan dan
kebutuhan dari pasien perlu dikaji dan dievaluasi
2) Kebutuhan dari pasien diidentifikasi. Kebutuhan ini dikaitkan denganmasalah
yang mungkin timbul oada saat pasien pulang nanti, sehingga kemungkinan
masalah yang timbul dirumah dapat segera diantisipasi
3) Perencanaan pulang dilakukan secara kolaboratif. Perencanaan pulang
merupakan pelayanan multidisiplin dan setiap tim harus saling bekerja sama
4) Perencanaan pulang disesuaikan dengan sumber daya dan fasilitas yang ada.
Tindakan atau rencana yang akan dilakukan setelah pulang disesuaikan dengan
pengetahuan dari tenaa yang tersedia atau fasilitas yang tersedia di masyarakat
5) Perencanaan pulang dilakukan pada setiap sistem oelayanan kesehatan. Setiap
pasien masuk tatanan pelayanan maka perencanaan pulang harus dilakukan
(Nursalam, 2015, L-85).
2.5 Jenis-jenis
Chesca (1982) mengklasifikasikan jenis pandangan pasien sebagai beikut:
1) Conditioning discharge (pulang sementara atau cuti), keadaan pulang ini
dilakukan apabila kondisi pasien ini baik dan tidak terdapat komplikasi. Pasien
untuk sementara dirawat dirumah namun harus ada pengawasan dari pihak
rumah sakit atau puskesmas terdekat.
 6

2) Absolute dicharge (pulang mutlak atau selamanya), cara ini merupakan akhir
dari hubungan pasien dengan rumah sakit. Namun apabila pasien perlu dirawat
kembali maka prosedur keperawatan dapat dilakukan kembali
3) Judicial discharge (pulang paksa), kondisi ini pasien diperbolehkan pulang
walaupun kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk pulang, tetapi pasien
harus dipantau dengan melakukan kerja sama dengan keperawatan puskesmas
terdekat (Nursalam,2015, L-86).
2.6 Hal-hal yang harus diketahui pasien sebelum pulang
1) Instruksi tentang penyakit yang diderita, pengobatan yang harus dijalankan,
serta masalah-masalah atau komplikasi yang dapat terjadi
2) Informasi tertulis tentang keperawatan yang harus dilakukan di rumah
3) Pengaturan diet khusus dan bertahap yang harus dijalankan
4) Jelaskan masalah yang mungkin timbul dan cara mengantisipasi
5) Pendidikan kesehatan yang ditujukan kepada keluarga maupun pasien sendiri
dapat digunakan metode ceramah, demonstrasi dan lain-lain
6) Informasi tentang nomor layanan keperawatan, media, dan kunjungan rumah
apabila pasien memerlukan (Nursalam,2015, L-86).
2.7 Faktor-faktor yang perlu dikaji dalam perencanaan pulang pasien:
1) Pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit, terapi, dan keperawatan
yang diperlukan.
2) Kebutuhan psikologis dan hubungan interpersonal didalam keluarga
3) Keinginan keluarga dan pasien menerima bantuan dan kemampuan mereka
memberi asuhan
4) Bantuan yang diperlukan pasien
5) Pemenuhan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari, seperti makan, minum,
eliminasi, istirahat dan tidur, berpakaian, kebersihan diri, keamanan dari
bahaya, komunikasi, keagamaan, rekreasi, serta sekolah.
6) Sumber dan sistem pendukung yang ada di masyarakat
7) Sumber finansial dan pekerjaan
8) Fasilitas yang ada dirumah dan harapan pasien setelah dirawat
9) Kebutuhan keperawatan dan supervisi dirumah
 7

Beberapa tindakan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien sebelum

pasien diperbolehkan pulang antara lain sebagai berikut :
1) Pendidikan kesehatan, diharapkan bisa mengurangi angka kambuh atau
komplikasi dan meningkatkan pengetahuan pasien serta keluarga tentang
keperawatan postlaparatomi. Pendidikan kesehatan terkait dengan keperawatan
postoperatif yang perlu diberikan pada pasien dengan postlaparatomi meliputi
(Long, 1996) :
(1) Kontrol (waktu dan tempat)
(2) Lanjutan keperawatan (luka operasi, pemasangan gift, dan tindakan lainnya
(3) Diet/nutrisi yang harus dikonsumsi
(4) Aktivitas dan istirahat, kontrol
(5) Keperawatan diri (kebersihan dan mandi)
2) Program pulang bertahap bertujuan untuk melatih pasien untuk kembali ke
lingkungan keluarga dan masyarakat antara lain yang harus dilakukan pasien
dirumah sakit dan apa yang harus dilkukan oleh keluarga.
3) Rujukan integritas pelayanan kesehatan harus mempunyai hubungan langsung
antara keperawatan komunitas atau praktik mandiri keperawatan dengan rumah
sakit, sehingga dapat mengetahui perkembangan pasien dirumah
( Nursalam, 2015, L-87).
 8

2.8 Alur Discharge Planning

Dokter dan tim Ners

kesehatan lain PP dibantu PA

Penentuan keadaan pasien

Klinis dan pemeriksaan
penunjang lain
Tingkat ketergantungan
pasien

Perencanaan Pulang

Penyelesaian Lain-lain
administrasi

Program HE :
Kontrol dan obat/ nersan
Nutrisi
Aktivitas dan istirahat
Perawatan diri

Monitor
(sebagai program service
safety)
Oleh keluarga dari petugas

Bagan 2.1 Alur Discharge Planning (Nursalam, 2015: LL-87)

Keterangan :
1) Tugas Perawat Primer
a. Membuat rencana discharge planning
b. Membuat leaflet
c. Memberikan konseling
d. Memberikan pendidikan kesehatan
 9

e. Menyediakan format discharge planning

f. Mendokumentasikan discharge planning
2) Tugas Keperawatan Associate
Melaksanakan agenda discharge planning (pada saat keperawatan dan diakhiri
ners) ( Nursalam, 2015, L-88).
 BAB 3
RENCANA KEGIATAN

3.1 Rencana Pelaksanaan

1) Topik : Discharge Planning pada Ny. E dengan diagnosa medis CVA
Bleeding+ Pneumonia
2) Sasaran : Ny. A
3) Waktu : Jumat, 26 Mei 2017
3.2 Pengorganisasian
1) Kepala Ruangan : Anastasia Nifoury Andinani, S.Kep
2) Perawat Primer : I’is Rohmawati, S.Kep
3) Perawat Associate : Feronika Tresnawati Lawi, S.Kep
4) Dokter : Lusia You One Nita, S.Kep
5) Pasien : Emilia Y. Mite, S.Kep
6) Keluarga : Dina Trisnowati, S.Kep
3.3 Metode
Diskusi dan tanya jawab
3.4 Mekanisme Kegiatan
Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana
Persiapan 1. PP I sudah siap dengan 10 menit Nurse station PP1
status pasien dan
format discharge
planning.
2. Menyebutkan masalah
pasien
3. Menyebutkan hal-hal
yang perlu diajarkan
pada pasien dan
keluarga
4. KARU memeriksa
kelengkapan KARU
administrasi
Pelaksanaan 1. PP I menyampaikan 30 mnit Bed pasien PP I
pendidikan kesehatan,
melakukan demonstrsi
dan redemonstrasi:
a. Diet
b. aktivitas dan
istirahat
c. minum obat teratur
d. keperawatan diri
2. PP I menanyakan
kembali pada pasien

10
 11

Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

tentang materi yang
telah disampaikan
3. PP I mengucapkan
terimakasih
4. Pendokumentasian
( Nursalam, 2015, L-91)
3.5 Kriteria Evaluasi
3.5.1 Struktur
Persiapan dilakukan pada saat pasien masuk, koordinasi dengan
pembimbing klinik dan akademik, penyusunan proposal dan menetapkan kasus
3.5.2 Proses
Kegiatan berjalan dengan lancar, perawat terlibat aktif sesuai dengan tugas
masing-masing, keluarga dan pasien juga berpartisipasi dengan aktif.
3.5.3 Hasil
Informasi yang disampaikan dapat diterima pasien dan keluarga ( Nursalam,
2015, L-91).
 BAB 4
PELAKSANAAN KEGIATAN

4.1 Struktur dan Pelaksanaan

4.1.1 Pelaksanaan
1) Kepala Ruangan : Anastasia Nifoury Andinani, S.Kep
2) Perawat Primer : I’is Rohmawati, S.Kep
3) Perawat Associate : Feronika Tresnawati Lawi, S.Kep
4) Dokter : Lusia You One Nita, S.Kep
5) Pasien : Emilia Y. Mite, S.Kep
6) Keluarga : Dina Trisnowati, S.Kep
4.1.2 Media yang digunakan
1) Format petunjuk dan pesanan pasien pulang
2) Format pendidikan pasien dan keluarga
3) Leaflet
4.1.3 Jumlah undangan
Yang mengikuti role play discharge planning berjumlah 3 undangan dari
jumlah 15 undangan
4.1.4 Waktu dan tempat
Hari/tanggal : Jumat, 26 Mei 2017
Jam : 09.10-10.10 wib
Tempat : Ruangan Diklat Keperawatan RS Katolik St. Vincentius A Paulo
4.2 Proses Kegiatan
4.2.1 Waktu Kegiatan
Role play dimulai pukul 09.10-10.10 WIB. Kegiatan role play berlangsung
selama ± 25 menit, dan dilanjutkan dengan masukan dari pembimbing baik
akademik maupun klinik.
4.2.2 Hasil observasi observer
1) KARU : Karu kurang aktif saat pasien dan keluarga akan pulang.
2) PP : PP sudah melakukan peran dengan baik dan sesuai alur
3) PA : PA kurang komunikatif terhadap keluarga dan pasien
4.2.3 Evaluasi dari Pembimbing Klinik

12
 13

1) Pelaksanaan discharge planning sudah bagus, peran PP sudah baik namun

lebih baik bila pendidikan kesehatan yang dari awal pasien masuk lebih
ditunjukkan tidak dinaratorkan.
2) Follow up dari kepala ruangan kepada pp dan pa kurang terlihat
3) Pasien asuransi tidak langsung dipulangkan seperti pada saat role play
4) Perbaikan pada proposal terkait penulisan kata-kata asing, penulisan yang
salah dan justifikasi.
4.2.4 Evaluasi Pembimbing Akademik
1) Pembimbing menyarankan bila discharge planning sebaiknya tidak
menitikberatkan pada evaluasi, tetapi bagaimana perawat memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarga sehingga keluarga mandiri.
4.2.5 Dokumentasi terlampir
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Simpulan
Pelaksanaan discharge planning oleh mahasiswa program studi Profesi Ners
STIKES Katolik St Vincentius a Paulo pada hari Jumat, 26 Mei 2017. Adapun
masukan yang diberikan meliputi: Karu kurang aktif saat pasien dan keluarga
akan pulang, PP sudah melakukan peran dengan baik dan sesuai alur, PA kurang
komunikatif terhadap keluarga dan pasien, pelaksanaan discharge planning sudah
bagus, peran PP sudah baik namun lebih baik bila pendidikan kesehatan yang dari
awal pasien masuk lebih ditunjukkan tidak dinaratorkan, follow up dari kepala
ruangan kepada pp dan pa kurang terlihat, pasien asuransi tidak langsung
dipulangkan seperti pada saat role play, perbaikan pada proposal terkait penulisan
kata-kata asing, penulisan yang salah dan pembimbing akademik menyarankan
bila discharge planning sebaiknya tidak menitikberatkan pada evaluasi, tetapi
bagaimana perawat memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga sehingga
keluarga mandiri
5.2 Saran
1) Discharge planning tetap dilakukan di ruangan oleh mahasiswa praktek
mulai dari pasien masuk sampai dengan pasien pulang.
2) Bagi mahasiswa diharapkan agar discharge planning tidak hanya berhenti di
praktek manajemen keperawatan saja, namun bisa diaplikasikan hingga
bekerja di rumah sakit manapun.

14
 15

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam.2015. Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta: Salemba Medika.
Lampiran format Discharge Planning

PASIEN PULANG
DISCHARGE PLANNING No. Reg :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS. X dengan keadaan:
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan keperawatan di rumah ( luka operasi, pemasangan gift,

pengobatan, dan lain-lain):

C. Aturan diet/nutrisi:

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:

E. Aktivitas dan Istirahat

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain-lain:

Surabaya,....................................

Pasien/keluarga Ners,

( ) ( )
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

DISCHARGE PLANNING
1. No. Reg:
Diisi sesuai nomer registrasi pasien
2. Nama:
Diisi sesuai nama pasien
3. Jenis Kelamin:
Diisi laki-laki/perempuan
4. Tanggal MRS:
Diisi sesuai pasien masuk RS
5. Diagnosis MRS:
Diisi oleh dokter berdasarkan pemeriksaan klinis
6. Tanggal KRS:
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
7. Diagnosis KRS:
Diagnosis pasien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah pasien
diperbolehkan pulang
8. Di pulangkan dari RS Y dengan keadaan:
Diisi berdasar kondisi pasien pulang
9. Tanggal/ tempat kontrol:
Diisi sesuai tempat dan kontrol ketika pasien kontrol
10. Lanjutan keperawatan dirumah:
Diisi keperawatan lanjutan sesuai diagnosis sewaktu pulang (keperawatan
luka, gift, dan lain-lain)
11. Aturan diet:
Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
12. Obat – obat yang diminum dan jumlahnya:
Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, dosisnya, jumlahnya
13. Aktivitas dan istirahat:
Diisi sesuai advis dokter tentang kegiatannya, dan istirahatnya dirumah
14. Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG):
Hasil dari pemeriksaan pasien yang diperbolehkan dibawa pulang
15. Lain-lain:
Diisi hal diluar ketentuan diatas misal: obat-obat yang distop/ dihentikan.

18
 FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Paviliun / Unit : Bed:
INSTRUKSI : Beri tanda check list ( √ ) pada kotak
Penerima Pendidikan : Pasien ( hasil asesmen sesuai RM 1 d )Keluarga
Agama/ Kepercayaan : Islam Katolik Kristen Hindu Budha KHC lain-lain
Pendidikan Setingkat : Tidak Sekolah SD SLTP SLTA D3 S1 S2 S3 lain-lain
Kemampuan Baca dan Tulis : Baik Kurang
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Asing ..............
Keterbatasan Fisik : Tidak Ada Ada ...............
Hambatan edukasi (dapat diisi >1) :
Tidak Ada Penglihatan Budaya/ Agama/ Kognitif Motivasi
Terganggu Bahasa Spiritual Terbatas Kurang
:
Emosional Pendengaran Gangguan FisikLema Lain-lain
Terganggu Bicara h
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Kesediaan penerima edukasi : Bersedia TidakBersedia

Tgl Materi Pendidikan Media Verifikasi ( √ ) Penerima Pemberi Evaluasi

PPK PPK

Pemasangan gelang identifikasi Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Penyakit yang diderita pasien Leaflet Paham Re-edukasi

yaitu :..................................... Lembar balik Sudahmengerti
Dengan penyebab, tanda-gejala, Audio Visual Tidak Hal baru
penanganan/pengobatan, Lisan
komplikasi,prognosis,resiko,
tindakan, alternative, penatalaksanaan
lain:..............
Pengunaan obat meliputi: Leaflet Paham Re-edukasi
cara,dosis,waktu, indikasi, risiko, Lembar balik Sudahmengerti
efek samping, pencegahan interaksi Audio Visual Tidak Hal baru
dengan obat OTC dan makanan, Lisan
penyimpanan...........
Manajemen nyeri Leaflet Paham Re-edukasi
............................................................ Lembar balik Sudahmengerti
.............................................. Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Diet Leaflet Paham Re-edukasi

.................................................... Lembar balik Sudahmengerti
................................................... Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Teknik-teknik rehabilitasi Leaflet Paham Re-edukasi

............................................................ Lembar balik Sudahmengerti
.............................................. Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan
19
Penggunaan Alat Medis Leaflet Paham Re-edukasi
............................................................ Lembar balik Sudahmengerti
.............................................. Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

Leaflet Paham Re-edukasi

Lembar balik Sudahmengerti
Audio Visual Tidak Hal baru
Lisan

20
Lampiran Dokumentasi

21