SURAT KETERANGAN PASACH

Tercatat pada tanggal 26 Mei 2023 M, telah terjadi pasakh antara seorang perempuan dengan
seorang lelaki sebagai mana tercantum dibawah ini :

1. Pihak istri yang mengajukan pasakh /penggugat :

Nama : NURAINI BINTI ABDURRANI
Tempat/Tgl. Lahir : Matang Kumbang, 04-08-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Matang Kumbang
Kecamatan : Baktiya
Kabupaten : Aceh Utara

2. Pihak yang dituntut / tergugat tentang hal pasakh :

Nama : HENDRI WAHYUDI BIN KELIMAN
Umur : Medan, 25-05-1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Matang Kumbang
Kecamatan : Baktiya
Kabupaten : Aceh Utara

3. Pasach yang dilaksanakan penyebabnya pihak suami meninggalkan kewajiban terhadap

istri selama 6 Bulan lamanya dengan ketiadaan nafkah dan kiswah lahir dan batin, dan
sering melakukan kekerasan dan ancaman, serta memiliki 4 orang anak yang tidak diberi
nafkah.

4. Oleh karena demikian Pihak istri memohon kepada kami dan menerangkan keterangan
serta dikuatkan oleh saksi-saksi yang mengetahui kebenaran pihak istri.

5. Maka mengingat pasal demi pasal pasakh yang dimaksud ditetapkan pada tanggal yang
tersebut diatas serta pihak istri berikrar pasach di hadapan kami “saya pasakh diri saya
dengan suami saya bernama HENDRI WAHYUDI BIN KELIMAN yang kawin secara
sah ianya meninggalkan kewajiban terhadap saya selama 6 (Enam) Bulan lamanya, sah
saya pasakh diri saya melalui majlis” berakhir iddah pihak istri 3 kali suci atau 90 hari.

Demikianlah surat Keterangan Pasakh ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Matang Kumbang, 26 Mei 2023 M

Yang Berikrar Pasakh Dilaksanakan Pasakh Oleh
Kadhi Swasta

NURAINI
...........................
SAKSI – SAKSI :
Yang Menjamin Resiko
1. .............................. (.............................)

.............................
2. ............................... (..............................) Pakcek