Anda di halaman 1dari 1

NO RM :

NAMA PASIEN : TGL/UMUR : L/P

ALAMAT : AGAMA :

JENIS ANASTESI :
HASIL MONITOR 1 : HASIL MONITOR 2 :
TGL & WAKTU: TGL & WAKTU :
TENSI : TENSI :
NADI : NADI :
RESPIRASI : RESPIRASI :
REAKSI ALERGI : REAKSI ALERGI :
KU : KU :
FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI

NO RM :

NAMA PASIEN : TGL/UMUR : L/P

ALAMAT : AGAMA :

JENIS ANASTESI :
HASIL MONITOR 1 : HASIL MONITOR 2 :
TGL & WAKTU: TGL & WAKTU :
TENSI : TENSI :
NADI : NADI :
RESPIRASI : RESPIRASI :
REAKSI ALERGI : REAKSI ALERGI :
KU : KU :

FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI

Anda mungkin juga menyukai