PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG DALAM

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

FORMULIR MALNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)

No Parameter Y/N Nilai
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang Ya 2
1.
tidak dikehendaki? Tidak 0
Jika ya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang
1-5 1
6-10 2
11-15 3
2.
>15 4
Tidak yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan Ya 1

3.
nafsu makan? Tidak 0
Total Skor

KESIMPULAN

Total Skor 0 – 2 = Tidak berisiko malnutrisi

Total Skor 2 – lebih = Berisiko malnutrisi

Tanggal Skrining :
Nama Perawat :

TTD

Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,

Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email : hckampungdalampadangpariaman@gmail.com