PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG DALAM
FORMULIR HIDANGAN SEHARI SEBELUM SAKIT ATAU SEBELUM DIRAWAT
Makan pagi Banyak Selingan Pagi Banyak
gr URT gr URT

Makan siang Banyak Selingan Sore Banyak

gr URT gr URT

Makan siang Banyak Selingan Sore Banyak

gr URT gr URT

Kal Prot Lemak K Ca Fe Vit Vit B1 Vit

gr gr H gr mg A mg C
gr SI mg
Rata-rata sehari

RDA*

Sikap pasien terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/menjalankan diet
Tanggal Dietisien Tanda tangan

Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,

Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email : hckampungdalampadangpariaman@gmail.com