Tanggal Inspeksi :
Unit Kerja/ Kontraktor :
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Karet fleksibel untuk membuat kabel
terbebas dari kerusakan
4. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
5. Besi pengebor dalam kondisi yang baik
6. Breaker terhubung grounding
7. Alat dalam keadaan bersih dan baik
8. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
5
5
1
3
2
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Tombol dapat bekerja, terbebas dari
penghalang dan kerusakan
4. Penyambung las bias di hubungkan dengan
baik
5. Kabel las baik dan tidak ada yang
terkelupas
6. Pegangan las dalam kondisi yang baik
7. Capit penghubung material dalam kondisi
yang baik
8. Mesin las sudah tergrounding
9. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
1
3
8
2
5
4
7
6
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
INSPEKSI SCAFFOLDING/PERANCAH
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Tombol dapat bekerja, terbebas dari
penghalang dan kerusakan
4. Sirkulasi udara masuk dan pembuangan
udara lancer dan tidak terhalangi
5. Lampu power dapat menyala dan tidak ada
kerusakan pada kaca
6. Kerangka penyangga kokoh dan tidak
berkarat
7. Roda tidak bocor dan dapat berjalan sesuai
fungsinya
8. Mesin Genset sudah tergrounding
9. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
1
3
5
2
8
4
7
6
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kondisi kabel dan sambungan aman
3. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
4. Switch on / off berfungsi
5. Kondisi motor dan RPM aman
6. Alat dalam keadaan bersih dan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
1
5
6
4
3
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Selang Oksigen dalam kondisi baik
3. Selang Acytelene dalam kondisi baik
4. Terdapat sambungan klem mekanis
(…ea/bh)
5. Nozzle dalam kondisi baik
6. Valve pada alat potong Oksigen dalam
kondisi baik
7. Valve pada alat potong Acytelene dalam
kondisi baik
8. Kran alat potong pada campuran Oksigen
dan Acytelen dalam kondisi baik
9. Regulator Oksigen dan Acytelene berfungsi
dengan baik
10. Flashback Arrester telah tersambung dan
tidak terjadi kebocoran
11. Rak untuk tabung dalam kondisi layak
12. Terdapat rantai/tali pengaman tabung
13. Terdapat pelindung kran pada tabung
Oksigen dan Acytelene
14. Terdapat kunci tabung
15. Terdapat alat untuk mengetahui kebocoran
tabung Oksigen dan Acytelene
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kondisi kabel dan sambungan aman
3. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
4. Switch on / off berfungsi
5. Kondisi motor dan RPM aman
6. Safety guard / pelindung terpasang
7. Pengunci dalam keadaan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
2 4
5 6
1 7
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :
Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. SWL atau WWL terbaca dengan jelas
3. Chain Block memiliki sertifikat
4. Alat dalam keadaan bersih dan terawat
5. Keausan tidak lebih dari 80%
6. Cover dalam kondisi baik
7. Peralatan bisa bergerakk bebas
8. Setiap bagian bekerja dengan baik
9. Safety Lach pada hook bekerja dengan baik
10. Hook dalam kondisi baik
11. Load Chain Guide dan Load Chain Stopper
berfungsi dengan baik
12. Hook atas dan Chain Block terhubung
dengan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga
INSPEKSI FORKLIFT
Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nama Operator :
(……………………………….) (……………………………….)