Anda di halaman 1dari 12

Dokumen Panduan Kerja

PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 1 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

NO POINT YG HARUS DI CEK STANDART

1 Kabel  Tidak putus


 Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada yang berubah bentuk
 Tidak menimbulkan percikan
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
2 Stop kontak  Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada yang berubah bentuk
 Tidak menimbulkan percikan
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
3 Saklar  Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada yang berubah bentuk
 Tidak menimbulkan percikan
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
4 Plug/ Steker  Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada yang berubah bentuk
 Tidak menimbulkan percikan
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
5 Sambungan/ ekstensi  Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada yang berubah bentuk
 Tidak menimbulkan percikan
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
6 Komputer  Tidak ada bekas terbakar
 Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
7 CPU  Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
8 Mesin Printer  Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
9 Mesin Fotocopy  Tidak ada arus keluar
 Tidak ada panas berlebih
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 2 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

Tanggal Inspeksi :
Unit Kerja/ Kontraktor :

No No.ID Nama Peralatan Kondisi

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 3 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI HAND & POWER TOOLS

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

No Aspek yang diperiksa Kondisi


1. Kondisi Umum Ya Tidak Keterangan
Petunjuk Penggunaan (SOP)
Certificate dari Manufacture
Operator/ pengguna mempunyai kecakapan
2. Pemeriksaan Fisik
Ada Indikasi dimodifikasi
Kondisi kabel dan sambungan aman
Digunakan sesuai kegunaannya dan dapat
berfungsi
Safety guard / pelindung terpasang
Switch on / off berfungsi
Kondisi motor dan RPM aman
Alat dalam keadaan bersih dan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 4 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI MESIN JACK DRILL

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Karet fleksibel untuk membuat kabel
terbebas dari kerusakan
4. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
5. Besi pengebor dalam kondisi yang baik
6. Breaker terhubung grounding
7. Alat dalam keadaan bersih dan baik
8. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

5
5
1

3
2

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 5 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI MESIN LAS

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Tombol dapat bekerja, terbebas dari
penghalang dan kerusakan
4. Penyambung las bias di hubungkan dengan
baik
5. Kabel las baik dan tidak ada yang
terkelupas
6. Pegangan las dalam kondisi yang baik
7. Capit penghubung material dalam kondisi
yang baik
8. Mesin las sudah tergrounding
9. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

1
3
8
2
5
4
7
6

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 6 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI SCAFFOLDING/PERANCAH

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

No Aspek yang diperiksa Kondisi


1. Sebelum Pemasangan Perancah Ya Tidak Keterangan
Lokasi bekerja untuk perancah telah
diperiksa untuk bahaya seperti struktur
pijakan, permukaan yang tidak rata, benda-
benda diatas kepala, bahaya jatuh atau
tersandung.
Perancah memiliki semua perlengkapan dan
peralatan pemasangan dan dalam kondisi
layak
Pembangunan perancah dikerjakan oleh
pekerja yang berkompeten
2. Setelah Pemasangan Perancah
Kondisi tumpuan perancah / dasar dan base
plate baik dan kokoh
Pemasangan telah sesuai rencana dan
prosedur yang ditentukan
Semua komponen perancah dalam kondisi
baik dan dipasang sesuai fungsinya
Bila perancah frame telah dilengkapi
tangga, cross brance, papan pijakan
minimal 2 buah dan hand rail dengan layak
Bila perancah pipa telah dilengkapi tangga
dengan jarak maksimal 30 cm dan clamp
penghubung yang layak
Area kerja bebas dan aman
Roda kaki perancah dalam kondisi baik dan
memiliki pengunci dengan aman

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 7 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI MESIN GENSET

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kabel power bebas dari kerusakan dan
dapat dikoneksikan dengan saluran listrik
3. Tombol dapat bekerja, terbebas dari
penghalang dan kerusakan
4. Sirkulasi udara masuk dan pembuangan
udara lancer dan tidak terhalangi
5. Lampu power dapat menyala dan tidak ada
kerusakan pada kaca
6. Kerangka penyangga kokoh dan tidak
berkarat
7. Roda tidak bocor dan dapat berjalan sesuai
fungsinya
8. Mesin Genset sudah tergrounding
9. Mesin dioprasikan oleh orang yang
berkompeten
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

1
3
5
2
8
4
7
6

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 8 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI BOR LISTRIK

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kondisi kabel dan sambungan aman
3. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
4. Switch on / off berfungsi
5. Kondisi motor dan RPM aman
6. Alat dalam keadaan bersih dan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

1
5
6
4
3

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 9 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI CUTTING TORCH

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Selang Oksigen dalam kondisi baik
3. Selang Acytelene dalam kondisi baik
4. Terdapat sambungan klem mekanis
(…ea/bh)
5. Nozzle dalam kondisi baik
6. Valve pada alat potong Oksigen dalam
kondisi baik
7. Valve pada alat potong Acytelene dalam
kondisi baik
8. Kran alat potong pada campuran Oksigen
dan Acytelen dalam kondisi baik
9. Regulator Oksigen dan Acytelene berfungsi
dengan baik
10. Flashback Arrester telah tersambung dan
tidak terjadi kebocoran
11. Rak untuk tabung dalam kondisi layak
12. Terdapat rantai/tali pengaman tabung
13. Terdapat pelindung kran pada tabung
Oksigen dan Acytelene
14. Terdapat kunci tabung
15. Terdapat alat untuk mengetahui kebocoran
tabung Oksigen dan Acytelene
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 10 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI CUTTING WHEEL

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. Kondisi kabel dan sambungan aman
3. Pegangan dapat digunakan dengan nyaman
dan dikendalikan dengan baik
4. Switch on / off berfungsi
5. Kondisi motor dan RPM aman
6. Safety guard / pelindung terpasang
7. Pengunci dalam keadaan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

2 4

5 6

1 7

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 11 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI CHAIN BLOCK

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nomor ID :

Kondisi
No Aspek yang diperiksa
Ya Tidak Keterangan
1. Alat dalam kondisi baik dan dapat
digunakan
2. SWL atau WWL terbaca dengan jelas
3. Chain Block memiliki sertifikat
4. Alat dalam keadaan bersih dan terawat
5. Keausan tidak lebih dari 80%
6. Cover dalam kondisi baik
7. Peralatan bisa bergerakk bebas
8. Setiap bagian bekerja dengan baik
9. Safety Lach pada hook bekerja dengan baik
10. Hook dalam kondisi baik
11. Load Chain Guide dan Load Chain Stopper
berfungsi dengan baik
12. Hook atas dan Chain Block terhubung
dengan baik
Rekomendasi / Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)
Dokumen Panduan Kerja
PT Petro Karya Niaga

No. Dok : PKN.FM.K3.0040


Tgl. Terbit : 05 Oktober 2021
FORM
No. Rev :1
Bidang K3 Halaman : 12 dari 2
CHECKLIST PERALATAN KERJA

INSPEKSI FORKLIFT

Hari/Tanggal :
Lokasi :
Nama Operator :

Diperiksa oleh, Mengetahui,

(……………………………….) (……………………………….)

Anda mungkin juga menyukai