SCRIB - Permohonan Gelar Perkara
SCRIB - Permohonan Gelar Perkara
Lampiran : -
Perihal : PermohonanGelarPerkaraLaporan
No. LP : LP/59876765/IIIIII/201973/XXXXX/SPKT
Dengan Hormat,
---------, Nyonya HJ. DAXXXXX, Warga Negara Indonesia, Pemilik Nomor Kartu
Tanda Penduduk XXXXXXX, berkedudukan di Jalan jend.
XXXXXXXX Kelurahan GUNUNG Gunung, Kecamatan
XXXXXXXXX Selatan, Provinsi XXXXXXXXXXXX Timuri,
dalam perkara tindak pidana menggunakan surat-surat palsu
sebagaimana dimaksu dalam pasal 263 ayat 1 KUHP
berdasarkan laporan polisi Nomor:
LP/598998755/IIIII124567/2013//SPKT tanggal 12 Februari
2013.
3. Bahwa surat yang diduga palsu tersebut adalah kwitansi jual beli
sebidang tanah yang terletak di Jalan XXXXXXXXX Kelurahan Gunung
XXXX RT. 50 (sekarang menjadi kelurahan XXXXXXXX) denan ukuran
200 x 200 m2 dari H. XXXAbXXX kepada H. XXXXX tertanggal 8797–9877–
1982. Kwitansi tersebut di tandatangani oleh H. XXXXXXXX sebagai
Penjual, Hj. XXXXXX sebagai Pembeli dan Hj. XXSXSER sebagai saksi.
Lampiran
1. Foto Copy Surat Kuasa Khusus yang diberikan oleh HJ. XXXXX untuk
mendampingi yang bersangkutan terkait dengan laporan laporan polisi
Nomor: LP/5987985/IIIIIIII/2013/SPKT tanggal 90 Februari 2013 atas
nama XXX;
2. Foto Copy Surat Kuasa Khusus yang diberikan oleh HJ. XXXXXX untuk
mendampingi yang bersangkutan terkait dengan laporan laporan polisi
Nomor: LP/5989765/II/2013//SPKT tanggal 129876 Februari 2013 atas
nama XXXXXXX;
3. Foto Copy Kwitansi jual beli tanah yang terletak di Jalan XXXX belakang
kantor Koramil Kelurahan Gn. Gn RT. 01 (sebelumnya kelurahan gunung
gunug) kecamatan XXXXXXX selatan dengan luas tanahnya 200m x 200m
(40.000 m2);
4. Pernyataan dan kesaksian HJ.XXXXXXXXX atas jual beli yang dilakukan
H. XXX dengan HJ.XXXXX atas objek yang dimaksud;
5. Berita Acara Pemeriksaan terhadap Hj. XXXXX tanggal 189765 Oktober
2098