03 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Baruz
03 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Baruz
REKAM MEDIS
2
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Sooko meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik
berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis
merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien
sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan
dokumen dan keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang
cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam
medis.
C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi
rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal
yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Sooko ini
adalah:
- Distribusi rekam medis
- Pengisian Rekam Medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
3
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Puskesmas Sooko dan jaringan Puskesmas Sooko yang meliputi Pustu,
Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan
Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun
jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas Sooko adalah rekam medis tertulis `
B. Jadual Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
4
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
4m
2m
B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Sooko sebagai
berikut:
- Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Sooko 4x2 m, dan masih
terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran/
Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan Rekam Medis, sedangkan di puskesmas Sooko tidak ada
sistim pendingin
Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
- Rekam Medis Puskesmas Sooko adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA, dll)
Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien
- Kelengkapan Rekam Medis
5
Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
Kartu kunjungan berobat
Buku register kunjungan
Lembar Status/ Rekam Medis
Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan
C. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
B. METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Sooko menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan
Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam
Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
- Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
6
- Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien Puskesmas.
C. LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada saat pasien
berkunjung.
Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas Sooko
sebaagai pasien baru, maka penomorannya adalah 0000001/2014
Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan
mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran.
Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi
nomor 1. Misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas Sooko tanggal 1 januari
2015, maka mendapat nomor index 0000001/2015
Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.
Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Sooko berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien
berobat di puskesmas Sooko dikurangi dengan perkiraan umur pasien.
Sehingga dicantumkan tahun lahir saja
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
7
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
8
Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
- Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
- Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas
kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan.
- Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
9
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
- Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data
atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam
Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP).
10
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara
pemusnahan.
- Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
BAB V. LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan
logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan
logistik yang diperlukan.
11
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Sooko
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu
dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan
umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Sooko
12
REFERENSI
13
LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus
CC : Common Cold
ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA : Dermatitis Alergika
DKI : Dermatitis Kontak Iritant
DKA : Dermatitis Kontak Alergika
Asma : Asthma Bronchiale
Bapil : Batuk pilek
D : Dextra (Kanan)
S : Sinistra (Kiri)
OD : Occuli Dextra
OS : Occuli Sinistra
CKD : Chronic Kidney Diseases
GGK : Gagal Ginjal Kronik
GGA : Gagal Ginjal Akut
COPD : Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
14