Anda di halaman 1dari 2

UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS


UKM SENI & KREATIVITAS
MAKRAB 2023
Jl. Tanah Grogot, No, 1 Gunung Kelua, Samarinda
Email : ukmsenikreativitas@gmail.com

Surat Pernyataan Kesediaan

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua/Wali dari :


Nama Peserta :
Alamat Rumah/Kost :
Penyakit yang Diderita :

Dengan ini saya selaku orang tua/wali dari anak kami mengijinkan untuk mengikuti
pelaksanaan kegiatan MAKRAB di Fakultas Ekonomi dan Bisnis.

…………, …………………….. 20….

Orang Tua/Wali

(………………………………)

Note :
*Wajib diisi dan dikumpul kepada panitia ketika acara berlangsung.
*Diharapkan membawa obat-obatan pribadi.

Narahubung:
081351527713 (Teddy) / 0895342508528 (Sarah)

Anda mungkin juga menyukai