SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : Sumyati Mas'ud

Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : Siko, 04/10/1974

Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : 081356045062

Pekerjaan Orang tua/wali : Petani

Alamat Orang tua/wali : Tabadamai Kab. Halmahera Barat Prov. Maluku Utara

Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas Khairun :

Nama : Nurhasna Hi Saleh

Tempat/Tgl. Lahir : Tabadamai, 10/27/2006

Jenis Kelamin : P

Nomor Peserta : 238210010262

Fakultas : Teknik

Program Studi : Teknik Informatika

Nomor Telepon/HP : 085392094183

Alamat : Tabadamai Kab. Halmahera Barat Prov. Maluku Utara 97755

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan
penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :

Rp 500.000 / bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan
yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) .

30, juni 2023

Orang Tua / wali,

Materai
10.000,-

( Sumyati Mas'ud )