Tanggal Pelacakan : ........................................................................................................

Nama Penderita : ........................................................................................................

Umur : ...................... Tahun/Bulan
Jenis Kelamin : L / P (Lingkari salah satu)
Alamat Lengkap : RT/ RW : ........ / ............
Dukuh : ...............................
Desa : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : Pekalongan
Pekerjaan : ...................................
Tanggal Kedatangan : ...................................

Riwayat Perjalanan
Kedatangan dari : ...................................
Desa : ...................................
Kecamatan : ...................................
Kabupaten : ...................................
Provinsi : ...................................

Kegiatan ditempat asal kedatangan (Perantau) :

a Bekerja di :
1 Tambang Timah
2 Penebang hutan
3 Perusahaan Kayu
4 Pembukaan hutan lahan transmigrasi
5 Pertambangan batu bara
6 Penambang Pasir
7 Buruh Kasar
8 Lahan Pertanian/perkebunan
9 Lain-lain, sebutkan ....................................................................

b Berkunjung dari : ...................................................................................................

...................................................................................................

c Lamanya berada di perantauan :

- Sementara .................................. Bulan / hari.
- Pekerjaan musiman, setiap .................. Bulan kembali ke tempat asal
- Menetap

d Pada saat berada di perantauan, apakah pernah menderita malaria ?

1 Pernah
2 Tidak Pernah

e Bila pernah, kapan terakhir kali menderita malaria?

1 Tanggal : Bulan : Tahun :
2 Di Rawat di :