SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 800 / 435 / PKM-S / I / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Lizanna F
NIP : 196209031992032004
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Wewenang : Penanggung Jawab Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Melimpahkan tugas dan wewenang saya kepada:
1. Nama : Nanda DK, AMKG
NIP : 19900818201212003
Jabatan : Terapis Gigi dan mulut Mahir
2. Nama : Novyra Malintan, Amd.KG
NIP : 199311042020122019
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
Uraian tugas dari pelimpahan wewenang dokter Terapis Gigi dan Mulut adalah:
1. Pencabutan gigi tetap posterior
2. Penambalan gigi susu dan gigi tetap lebih dari satu bidang (kelas II, III, IV)
3. Pencabutan akar gigi tanpa pembedahan
4. Menulis resep obat
5. Mengisi rekam medis

Demikianlah surat ini dibuat.

Palembang, 14 Januari 2023

Kepala Puskesmas Sekip
Kota Palembang

dr. RA Emiria Umi Kalsum, M.Kes

NIP.198012272009032002

Surat Pendelegasian Wewenang Hal 1 dari 1