36

BAB III

TINJAUANKASUS

A. Pengkajian

Tanggal MRS : 29September 2016 Jam 07.15 WIB

Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2016 Jam 08.00 WIB

No.Registrasi : 16367053

Ruang : Bougenville

1. Identitas

Nama : Tn "D"

Umur : 60tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Suku / bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : -

Alamat : Kajang, Sukomoro

Penanggung : Jasa Raharja / BPJS

Diagnosa : Pst op Close fraktur cruris (dextra) hari ke 1

2. Riwayatkesehatan

a. Keluhanutama

Pasien mengatakan kaki kirinya susah untuk digerakkan, post ORIF

hari ke 1.

36
 37

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakanpada hari kamis, 29 September 2016, dalam

perjalanan mengantarkan kedua cucunya sekolah dengan

mengendarai sepeda motor, saat sampai di perempatan ada

pengendara sepeda motor lain dari arah barat yang tiba-tiba saja

menyeberang lalu menabrak sepeda motor pasien dan terjadi

kecelakaanPasien tertabrak dan paha tertimpa motor yang

dikendarainya. Pasien saat itu dalam keadaan sadar tetapi tidak bisa

bangun kemudian dibopong warga setempat dan ditaruh ditepian

jalan raya dengan keadaan terlentang, kemudian menghubungi

keluarga untuk membawa kendaraan menjemput pasien. Pasien

merasakan kakinya tidak bisa bergerak, kemudian dibawa oleh

keluarganya ke RSUD Nganjuk pada jam 07.15 WIB. Pasien di IGD

dilakukan pemeriksaan dan didapat keadaan umum pasien lemah,

GCS : 4, 5, 6, disekitar kaki kanan terdapat bengkak, memar, dan

luka pada jari tangan, TD : 100/60 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 37oC.Pasang infus RL 20 tpm, injeksi ceftriaxone 1 gr,

dexketoprofen 1 ampul dan gips spalek. Kemudian pasien dirawat

inap di ruang Bougenville dengan keluhan kaki kanannya sulit di

gerakkan, tidak terdapat krepitasi karena sudah terpasang gips.Pada

hari jumat, 30 september 2016 jam 09.00 WIB pasien dibawa ke

kamar operasi untukdilakukan bedah ORIF pada kaki kanannya,

kemudian keluar dari kamar operasi jam 12.00 WIB.

 38

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan dahulu tidak pernah mengalami fraktur

tibiaPasien tidak pernah menderita penyakit diabetes mellitus,

hipertensi, dan tidak mengalami osteoporosis.

d. Riwayatpenyakitkeluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan

seperti diabetes mellitus, dan penyakit menular seperti TB paru,

penyakit kelamin dll.

e. Riwayat Operasi

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan operasi

sebelumnya.

f. Riwayat psikologi

1) Aspek psikologi

Pasien mengatakan merasa lega sudah menjalani operasi.

2) Aspek spiritual

Pasien mengatakan beragama islam.

3) Aspek sosial

Pasien berhubungan sosial dengan perawat, pasien lain dengan

baik.
 39

Genogram

Tn. D
69 th

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Garis serumah

: Garisketurunan : Garis menikah

: Garis meninggal

Gambar3.1 Genogram keluargapadaTn. "D" denganpost operasi fraktur cruris

di RuangBougenvilleRSUDNganjuk pada tanggal 01 Oktober
2016
 40

3. Pola aktivitas sehari – hari

a. Polanutrisi

SebelumMRS:Pasien Mengatakanmakan3xsehari, porsimakan

1 porsihabis, menu nasi,sayurdanlauk, minum6

- 8gelassetiaphari.

Saat Pengkajian :Pasienmengatakan mendapat jatah makan dari

RS 3x sehari,. Jenis makanan nasi dan lauk

pauk, tidakada makanan yang tidak disukai/

alergi/pantangan. Diit TKTP.

b. Polaistirahattidur

SebelumMRS : Pasienmengatakantidursiang±2 jam, tidurmalam

±6-8 jam,waktutidakmenentu.

SaatPengkajian : Pasienmengatakanbisa tidur seperti biasanya, tidur

siang ± 1-2 jam, tidur malam ± 5-7 jam, waktu

tidak menentu (keterbatasan gerak rentang

sehingga mengganggu pola istirahat tidur).

c. Polaaktivitas

SebelumMRS: Pasienmengatakandirumah biasanyamelakukan

aktivitassepertibercocok tanam di sawah.

Saat Pengkajian: Pasienmengatakanketerbatasan gerak rentang

sehingga aktivitas seperti makan, ganti baju,

menyeka dilakukan diatas bed, pasien hanya

terbaring.
 41

d. Pola personal hygiene

SebelumMRS : Pasienmengatakanmandi2xsehari,

gantipakaian2xsehari, keramas3xseminggu,

sikatgigi2xsehari, memotang kuku 1xseminggu,

semuadilakukandenganmandiri.

Saat Pengkajian : Pasienmengatakanhanya diseka 2x sehari, ganti

pakaian 1x sehari, sudah keramas, sikat gigi 2x

sehari, sudah memotong kuku, semua dilakukan

dengan bantuan keluarga dan perawat.

e. Polaeliminasi

SebelumMRS :PasienmengatakanBAK 4-5xseharidenganbaukhas

urin,warnakuningjernih, BAB 1xsehari

dengankonsistensipadatsetengahlembek.

SaatPengkajian:Pasien mengatakan belum BAB, terpasang kateter,

warna kuning.

4. Observasidanpemeriksaanfisik

a. Keadaanumum

Keadaanumum : Lemah

Kesadaran : Composmentis, GCS : E: 4 – V:5 – M: 6

Tanda-tanda vital

TD : 100/60 mmHg

S : 37°C

N : 82 x/menit
 42

RR : 20x/menit

b. Pemeriksaanhead to toe

1) Kepala

Inspeksi : Wajah simetris,bentuk tengkorak simetris,

rambutberwarna hitam dan sedikit beruban, lurus

dan penyebarannya merata, tidak ada luka atau

benjolan, kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe.

Palpasi: Tidakadanyeritekan, tidak ada

pembengkakanpadakepala.

2) Mata

Inspeksi:Gerakanmata normal, matakanandankirisimetris,

penyebaranalismerata, sclera berwarnaputih,

konjungtivamerahmuda, pupil isokordan iris

berwarnahitamsertapenglihatan normal, tidak

memakai alat bantu penglihatan.

3) Telinga

Inspeksi :Telingakanandankiribentuknyasimetris,

tidakadalukapadatelingakanandankiri,

tidakadakotoranpadatelingakanandankiri,

pendengaran normal, tidak memakai alat bantu

pendengaran.

Palpasi: Tidakadanyeritekanpada tragus.

 43

4) Hidung

Inspeksi :Lubanghidungkanandankiri simetris, tidakadasekret,

tidakadaepitaksisdantidakadapernapasancupinghidun

g, tidak memakai alat bantu pernapasan.

Palpasi:Tidakadapolipataubenjolanpadahidung, tidak ada nyeri

tekan.

5) Mulut

Inspeksi :Mulutbersih, tidakadabaumulut, bentukbibir

simetris, wanabibirmerahmudadanmukosamulut

lembab, tidakada stomatitis. Padalidahbersih, gigi

bersih, tidak ada pembesaran tonsilitis.

6) Leher

Inspeksi :Tidakadapembesaran vena jugularis, tidakadakaku

kudukdantidakadapembengkakanpadaleher.

Palpasi :Tidakadapembesarankelenjartiroiddantidak ada

nyeri tekan.

7) Pemeriksaan Dada

a) Jantung

Inspeksi :Dada simetris, ictuscordistampak, pulsasi

jantungtampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5 sinista.

Perkusi :Pekak, tidak ada perbesaran jantung.

Auskultasi :S1danS2tunggaldibuktikandenganadanya
 44

suaralup dup, tidak ada suara jantung

tambahan.

b) Paru

Inspeksi:Bentuk dada simetrisantarakanandankiri, bentuk

dada datar,

tidakmenggunakanototbantupernapasan

(ventilator dll).

Palpasi : Dada kiri dan kanan mengembang simetris saat

inspirasi dan ekspirasi, vokal fremitus normal.

Perkusi : Sonor.

Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas

tambahan pada paru kanan dan kiri.

8) Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris.

Auskultasi : Bising usus 12x / menit.

Perkusi : Timpani.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

9) Muskuloskeletal

Inspeksi: Pada ektremitas atas, lengan kanan terdapat luka,

tangan kiri terpasang infus. Pada ekstremitas

bawah, lutut kiri terdapat luka dan pada kaki kiri

terpasang balutan (tansokrep) post ORIF hari ke1,

 45

terdapat edemapada bawah lutut dan tungkai kaki

kanan, telapak kaki tidak tampak pucat.

Palpasi : Pada ekstremitas atas tidak ada masalah, tangan

kanan dan kiri bebas bergerak, kekuatan otot 5.

Pada ekstremitas bawah, akral hangat, pada kaki

kiri terdapat nyeri tekan,Tidak ada kesemutan,

denyut nadi teraba, terdapat bengkak, kekuatan

otot 1.

Kekuatanotot : Dextra Sinistra

5 5

1 5

Keterangan:

0 :Tidakadakontraksi.

1 :Terdapatkontraksitetapitidakbisa bergeser.

2 :Hanyaadapergeseranataugerakansendi.

3 :Dapatmelakukangerakan, tetapitidakdapatmelawan

gravitasi.

4:Dapatmelawangravitasi, melawantahananpemeriksa

Dengankekuatanlemah.

5:Dapatmelawantahananpemeriksadengankekuatanpenuh.
 46

5. Pemeriksaanpenunjang

a. Hasil Laboratorium

Tabel 3.1HasilLaboratoriumpadaTn. “D”tanggal1 Oktober

2016denganpost opclose fraktur cruris di
RuangBougenvilleRSUDNganjuk.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nili rujukan

laboratorium
Hematologi
Leukosit 11.61 10^3/ul 3.80 -10.60
Jumlah eritrosit 3.12 10^6/uL 4.40 - 6.00
Hemoglobin 8.8 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 24.8 % 40.0 - 52.0
MCV 79.5 fL 80.0 - 100.0
MCH 28.2 pg 26.0 - 34.0
MCHC 35.5 g/L 32.0 - 36.0
Trombosit 130 10^3/ul 150 - 400

PDW-SD 37.2 fL 37 - 54

RDW-CV 13.3 % 11.0 - 15.0

MPV 10.7 fL
P-LCR 30.2 %
PCT 0.14 %

Keterangan :

H : High

L : Low
 47

N : Normal

KOAGULASI

PT 12.0 detik 11.0 – 15.0

APTT 20.6 detik 25.0 – 35.0

SEROLOGI

HbsAg Negatif Negatif

b. Hasil foto rontgen tanggal 30 September 2016

Tampak fraktur 1/3 tengah os fibula angulasi lateral.

Tampak fraktur 1/3 tengah os tibia yang sudah terpasang internal

fiksasi dengan posisi bak aligment baik.

Trambekulasi tulang normal.

Celah sendi normal.

Soft tissue normal

Kesimpulan : Os fibula dextra angulasi lateral

Alignmentnos tibia dextra baik, posisi internal fiksasi

baik.

6. Terapi

a. Tanggal 1 Oktober 2016

Infus RL/D5 2 : 2 / 20 tpm

Infus Metronidazole 3 x 500 mg

Injeksi Ceftriaxone 3 x 1gr

Injeksi Dexketoprofen 2 x 1 amp

 48

b. Tanggal 2Oktober 2016

Infus RL 2 : 1 / 20 tpm

Infus Metronidazole 3 x 500 mg

Injeksi Ceftriaxone 3 x 1 gr

Injeksi Dexketoprofen 2 x 1 amp

c. Tanggal 3Oktober 2016

Infus RL 2 : 1 / 20 tpm

Infus Metronidazole 3 x 500 mg

Injeksi Ceftriaxone 3 x 1 gr

Injeksi Dexketoprofen 2 x 1 amp

 49

Analisa Data

Tabel 3.2Analisa datapadaTn. “D”denganpostopclose fraktur crurisdi

RuangBougenvilleRSUDNganjuk.

No Data Penunjang Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan kaki Fraktur cruris Hambatan
kanannya susah untuk mobilitas fisik
digerakkan
DO:Keadaan lemah Operasi
Pergerakan kaki kanan pemasangan plat
pasien lemah.
Terdapat balutan
(tansokrep)post opORIF Hambatan

hari ke 1. mobilitas fisik

TTV : TD : 100/60 mmHg

N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S: 37oC
Pasien bedrest
Kekuatan otot : 5 5
1 5
Leukosit : 11.61
Hemoglobin : 8.8
 50

B. Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.3DiagnosakeperawatanpadaTn. “D”denganpost op close fraktur

cruris di RuangBougenvilleRSUDNganjuk

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

muncul teratasi
1 01 Oktober Hambatan mobilitas fisik 03 Oktober
2016 yang berhubungan dengan 2016
Jam 08.00 post operasi pemasangan Jam 10.00
plat hari ke 1, penurunan
kekuatan otot.
36
36