LAPORAN ASUAHAN KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PO. HIL DEXTRA

NAMA : AGUNG FAHRI RIYANTO

NIM : 1921001

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PRODI D3 KEPERAWATAN
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

A.Pengkajian Keperwatan Medical Bedah

Waktu pengkajian : 27 Juni 2019 Waktu : 09.30 WIB

Ruang Kelas : No RM : 622XXX
Diagnosa Medis : Post Op HerniotomiInguinalisLateralisDextra

1.Identitas
Nama :Tn. S Suku bangsa : Jawa
Jenis kelamin : Laki – laki Pendidikan : SMA
Umur : 63 Tahun Pekerjaan : Pemulung
Agama :Katolik Pgg jawab : Keluarga
Status :Belum Kawin
Alamat : Surabaya

Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

NyeriPadalukabekasoperasi.

2. RiwayatPenyakitSekarang

Pasienmengatakanpadatanggal 25 Juni 2019 datangke IGD RSAL

dengankeluhannyeripada area lipatanpahadanadabenjolan,

danbenjolantidakbisamasukkembali. Pasiendidiagnosa Hernia,

disarankanolehdokteruntukdilakukantindakanoperasicitodanpasienmenyetujui

dilakukantindakanoperasidiruang OK IGD.Operasidilakukanpadatanggal 25

Juni 2019 padasianghariPukul 14.30 WIB.Tanggal 25 Junipukul 14.30

pasienberangkatoperasidandilakukanAnastesi SAB

DengantindakanHerniotomi.Diberiinjeksicinam 1 x 1.5 mg, injeksiantrain 1 x

1.000 mg, injeksi ranitidine 1 x 50 mg sertaterpasanginfusarsering 1.500

cc/24jam. Pasienoperasimulaipukul 14.30 WIB sampai 16.30

 WIB.Lalupasiensadarpadapukul 21.04 WIB langsungdibawakeruang I

Bedah.Pasienberadadiruangandenganterpasanginfusasering 1.500 cc/24jam,

terpasang NGT terbukadanganjumlahretensi NGT 40 cc

bewarnahijaudanterpasangFolleykateterdenganproduksi urine 1.100 cc.

Keadaanumumpasientampaksakitsedang, kesadarancomposmentisdan TTV :

120/75 mmHg, RR: 20 x/menit, S : 36.0 ᴼC.

3. RiwayatPenyakitDahulu

Pasienmegatakan 25 tahun yang lalupasienmelakukanoperasi Hernia di

lipatanpahasebelahkiri.

4. RiwayatPenyakitKeluarga

PasienmengatakanIbumempunyai penyakit diabetes dan keluarga

tidakmempunyairiwayat

pneumonia.Pasienmengatakanjikapenyakitkeluargasebelumnyaadalahginjal

yang dideritaAlmarhumahIbuKandungpasiendanAsma yang diderita Ayah

kandungpasien.
5. Genogram

63th

: Lakilaki : Perempuanmeninggal

: Perempuan : Lakilakimeinggal

: Pasien : Garishubungkeluarga

: Tinggalserumah

Gambar 3.1 Genogram Tn. S

6. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Saatpengkajianumumpasien Nampak Lemah, KesadaranComposmentis, TTV:

tekanandarah 140/100 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Suhu: 36,5 ᴼC, RR: 18

x/menit, Antromometri : Tinggibadan :160 cm,

Beratbadansebelummasukrumahsakit : 60 kg,

Beratbadansaatmasukrumahsakit : 60 kg. GCS : 456 (15) EWS : 0.

1. SistemPernafasan B1 (Breathing)

Pasientidakmengalamiperubahan yang signifikanpada system inibentuk dada

normocest, pergerakansimetristidakadaotot bantu nafastambahan,

iramanafasreguler, polanafaseupnea, tidakadasesaknafasdanbatuk,

 tidakadasputurn, tidaksianosis, fremitus taktilteraba di semualapangparu,

suaranafasvesikuler, tidakadasuaranafastambahan

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawartan.

2. SistemKardiovaskaskulerdanlimfatik B2 (Blood)

Iramajantungreguler,

tidakadapembesarankelenjargetahbeningdantidakadapendarahan,

tidakadanyeritekanpada dada, CRT <2 detik, akralhangatkeringmerah,

tidakadaoedema, bunyijantung s1 s2 tunggaltidakadabunyijantungtambahan.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

3. SistemPersyarafan B3 (Brain)

Padasaatpengkajiansistemini, NervusKranial I

pxdapatmengenalibauminyakkayuputih, NervusKranial II

pasiendapatmembacapapannamaperawat, NervusKranial III

pasienmampumenggerakan bola mata, mengangkat bola mata,

mengangkatkelopakmata, NervusKranial IV

pasienmampumenggerakanmatakeatasdankebawahtidakterdapatdeviasi bola

mata, NervusKranial V pasiendapatmeggerakan bola mata, NervusKranial

VI matapasienberkedipsecara normal, Nervuskranial VII

pasiendapattersenyum, Nervuskranial VIII pendengaranpasienbermasalah

volume saatberbicaraharuskeras, Nervuskrinial IX

pasiendapatmenggerakanlidahkedepan, Nervuskrinial X

pasiendapatmenelandenganbaik, Nervuskrinial XI

pasiendapatmengangkatbahu, Nervuskrinial XII

pasiendapatmenggerakanlidahkesegalaarah.
 Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

4. SistemPerkemihanB4 (Bladder)

Kebersihanbersih, adanyanyeritekanpadasekitarGenetalialuka post operasi,

terpasang volley kateterdenganurinproduksi ± 1.200 cc/24jam,

tidakadadistensikandungkemih. Intake : 1.500 cc/24 jam Output : 1.200

cc/24 jam

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

5. SistemPencernaan B5 (Bowel)

Pasientidakmengalamiperubahansignifikanpadasistemini, mulutBersih,

membranmulkosakering, tidakadapembesaran faring, perutsimetris,

bisingusus 10x/menit, tidakadakelainan abdomen, terdapatlukajahitan ± 10,

tertutupkassasepanjang 15 cm. Diitsebelummasukrumahsakitmakan

3x/hariJenisnasi, laukpaukdansayurminum ± 6-8

gelas/haridantidakadapantangan. Eliminasialvi SMRS frekuensi

1x/seharikonsistensi, lembekdanwarnakuning, MRS : BAB sedikit,

tidakadakolostomi, tidakadanyeri abdomen, heparklientidakteraba,

terdapatluka Post OperasiHerniotomitertutupkassasteril ± 15 cm. BB

sebelumsakit : 60kg, BB saatsakit : 60kg, TB : 160 cm. IMT : 23,4.

Masalahkeperawatan :Gangguanintegritasjaringan.

6. SistemMuskuloskeletal&IntegumenB6 (Bone)

Pasientidakmengalamiperubahan yang signifikanpadasistemini,

tidakadagangguanpadakulit, tugorkulitelastis,

kekuatanototekstermitasataskanankiri,

ekstermitasbawahkanankiridalambatas normal tidakadaperubahanfungsi.

 Post operasiherniotomiharikedua, ROM aktif, tulangbelakangsimetris.

Warnakulitsawomatang, tidakadaedema.

MasalahKeperawatan :NyeriakutdanResikoInfeksi

7. Endokrin

Pasientidakmengalamiperubahan yang signifikanpadasistemini,

tidakadapembesarankelenjardantidakadagangguanpadakeseimbanganguladar

ah.Pertumbuhan normal/sesuaitumbuhkembang,

terkaithormonreproduksitidakadagangguan.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

8. Sosial Reproduksi

PasienLakilaki, genetaliabersih, belumpernahmelakukanpemeriksaan testis

tiapbulandantidakadamasalahseksual.

Masalahkeperawatan :tidakadamasalahkeperawatan.

9. Kemampuan Perawatan Diri

Pasien di seka 1 x sehari, belumpernahkeramasselama MRS, gantipakaian 1 x

sehari, sikatgigi 1 x sehari, belumpernahmemotong kuku selama MRS.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

10. Personal Hygiene

Pasien di seka 1 x sehari, belumpernahkeramasselama MRS, gantipakaian 1 x

sehari, sikatgigi 1 x sehari, belumpernahmemotong kuku selama MRS.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

11. IstirahatTidur
 Pasientidakmengalamiperubahan yang signifikanpadasistemini,

istirahattidurSMRS :malampukul 23.00 WIB sampai 05.00 WIB,

padasiangharipukul 13.00 WIB sampai 15.00 WIB,

jumlahkeseluruhanistirahattidurpasien 8 jam, padasaat MRS malam 21.00

WIB sampai 05.00 WIB, siang 13.00 WIB sampai 15.00 WIB,

kualitastidurpasienbaik, kebiasaansebelumtidurpasienberdoaterlebiihdahulu,

tidakterdapatkantungmatadanpasientidakmengalamigangguantidur.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan

12. Kognitif Perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

SaatdikajiPasienberharapsetelahpulangakanlebihbanyakwaktuuntukberkump

uldengankeluargadankembalibekerja, pasienmenyukaisemuaanggotatubuh

yang dimiliki,

pasienberperilakusewajarnnyadansesuaidengankeadaannyadenganbaik,

pasienbekerjasebagaipemulung/becak, merupakananakke 1 dari 5

bersaudaradanpasienbelumpernahmenikah, kemampuanberbicara normal,

bahasapasienseharihariialahbahasajawadanindonesia.

Pasienmengatakankeadaannyatidaksepertidulusaatsehat,

inginsembuhdaripenyakitnya, selaluberdoasupayadiberikesembuhan.

Masalahkeperawatan :Tidakadamasalahkeperawatan.

13.PemeriksaanPenunjang

TanggalPemeriksaan : 25 Juni 2019

1. Laboratorium

Hematologi
Tabel 3.1 Laboratorium

Parameter Hasil Unit Flag Batas Normal

WBC 10.97 10^3/ul H-N 4.00 - 10.00
Neu# 9.00 10^3/ul H-N 2.00 - 7.00
Neu% 82.1 % H-N 50.0 - 70.0
Lym# 1.34 10^3/ul N 0.30 - 4.00
Lym% 12.2 % L-N 20.0 - 40.0
Mon# 0.58 10^3/ul N 0.12 - 1.20
Mon% 5.2 % N 3.0 - 12.0
Eos# 0.03 10^3/ul N 0.02 - 0.50
Eos% 0.3 % L-N 0.5 - 5.0
Bas# 0.02 10^3/ul N 0.00 – 0.10
Bas% 0.2 % N 0.0 – 1.0
RBC 4.16 10^6/ul N 3.50 – 5.50
HGB 13.7 g/dl N 11.00 - 16.00
HCT 40.0 % N 37.00 - 54.0
MCV 95.5 Fl N 80.0 – 100.0
MCH 32.8 Pg N 27.0 – 34.0
MCHC 34.4 g/dl N 32.0 – 36.0
RDW_CV 12.3 % N 11.0 – 16.0
RDW_SD 42.7 fL N 35.0 – 56.0
PLT 214 10^3/ul N 150 - 400
MPV 8.2 fL N 7.0 – 11.0
PDW 15.7 N 9.0 – 17.0
PCT 0.176 % N 0.108 – 0.282

Faal Hemostasis

Tabel 3.2 Laboratorium (2)

Parameter Hasil Unit Flag Batas normal

PT 13.7 Detik 11.0 – 15.00
APTT 29.2 Detik 16 – 40.0
INR 0.96 Detik L 1.00 – 2.00

Kimia

Tabel 3.3 Laboratorium (3)

 Parameter Hasil Unit Flag Batas normal
GulaDarahAcak 147 mg/dL <200
BUN 12.3 mg/dL A 10 – 24
Krealinine 1.1 mg/dL A 0.5 – 1.5
Natrium 133.9 mmol/L L 135.0 – 147.0
Kalium 3.96 mmol/L 3.00 – 5.00
Chlorida 100.9 mmol/L 95.0 – 105.0

Terapimedis

Tabel 3.4 TerapiMedis

Tanggal Terapiobat Dosis Rute Indikasi

27 Juni 2019 Injeksicinam 4x1,5 gr IV Antibiotik
27 Juni 2019 InjeksiAntrian 3x1 gr/2ml IV Obat anti nyeridan
anti demam
27 Juni 2019 InjeksiRanitid 2x50mg/2ml IV Lambung
in
27 Juni 2019 Infusclinimix 1.000ml/24jam IV Cairaninfus yang
berisiasam amino,
kalsium, elektrolit.
27 Juni 2019 Infustutofusio 1.000ml/24jam IV Memenuhikebutuh
n an air
danelektrolitselama
masapraoperasidan
pascaoperasi.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

(SLKI)
1 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi 1.08243 ( Pemberian Analgetik ) - Mengetahui tingkat nyeri
hal 251 - Mengetahui pasien alergi obat
pencedera fisiologis
keperawatan maka Tingkat Observasi : jenis apa
- Agar pasien merasa nyaman dan
( inflamasi ) d.d nyeri
Nyeri menurun SLKI hal 1. Identifikasi mudah dalam pemberian obat
karakteristik nyeri - Agar pasien tau efek dan
pada area lipatan paha, 2. Identifikasi riwayat efeksmping dari obat yang
145 L.08066 Dengan
alergi obat diberikan
benjolan tidak Agar tujuan pengobatan tercapai
Kriteria hasil : -
Terapeutik : dengan optimal
bisamasuk kembali
- Keluhan nyei
menurun 3. Identifikasi jenis
- Tekanan darah analgetik yang disukai
membaik untuk mencapai
analgetik yang
optimal,jika perlu

Edukasi :

4. Jelaskan efek terap dan

efeksamping obat
Kolaborasi :

5. Kolaborasikan
 pemberian dosis dan
jenis analgetik,ika perlu
2.
Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi - Menegetahui penyebab gangguan
1.11353 ( Perawatan integritas integritas kulit
jaringan b.d keperawatan maka kulit ) hal 316 - Agar kulit tidak mudah alergi
Observasi : - Agar kondisi kulit tetap terjaga
kelembaban d.d Integritas kulit dan
1. Identifikasi
terdapat luka Post jaringan meningkat SLKI penyebab gangguan
integritas kulit
Operasi Herniotomi hal 33 L.14125 Dengan
Terapeutik :
tertutup kassa steril ± Kriteria hasil :
2. Gunakan bahan
15 cm - Perfusi jaringan berbahan
meningkat ringan/alami dan
- Nyeri menurun hiposlergik pada
kulit sensitf

Edukasi :

3. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim
Gangguan integritas

jaringan b.d

kelembaban d.d

terdapat luka Post

Operasi Herniotomi

tertutup kassa steril ±

 15 cm

Resiko infeksi b.d efek

prosedur ivasif d.d Setelah dilakukan intervensi - Menegetahui penyebab gangguan

3. 1.11353 ( Perawatan integritas integritas kulit
Luka post operasi keperawatan maka kulit ) hal 316 - Agar kulit tidak mudah alergi
Observasi : - Agar kondisi kulit tetap terjaga
herniotomi Integritas kulit dan
1. Identifikasi
jaringan meningkat SLKI penyebab gangguan
integritas kulit
hal 33 L.14125 Dengan
Terapeutik :
Kriteria hasil :
2. Gunakan bahan
- Perfusi jaringan berbahan
meningkat ringan/alami dan
- Nyeri menurun hiposlergik pada
kulit sensitf

Edukasi :

3. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrim