Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0006422 - IDA KENCANAWATI

No Kunjungan: B00064220722P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/01/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001659240843 Umur : 31 tahun 5 bulan 20 hari

NIK : 3271045501910005 Tanggal Pelayanan : 04/07/2022

Nama : LINA PRATIWI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RYACUDU GG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LINA PRATIWI

No telp yang dapat dihubungi:

10/08/2022 09:38:43