SCENARIO CBL 2

A 24 year old female patient suffered from unusual unilateral gingival enlargement on left
side. The enlarged gingiva covered more than 2/3 of the crown surfaces. Her complaint of
unilateral swelling of gingiva since one year. The patient gave history of gradual enlargement
of the swelling which was initially red and spongy with spontaneous bleeding. She stopped
chewing food from the affected side because of discomfort, pain and bleeding. Intra oral
examination showed that OHI 7,5 , BOP (+), PD 6mm. Radiograf examination showed that
no bone lose. After initial therapy, at the time of control there was still gingival enlargement
with PD 4 mm, hard consistency.
Seorang pasien wanita berusia 24 tahun menderita pembesaran gingiva unilateral yang tidak
biasa di sisi kiri. Gingiva yang membesar menutupi lebih dari 2/3 permukaan mahkota.
Keluhannya pembengkakan gingiva unilateral sejak satu tahun. Pasien memberikan riwayat
pembesaran bertahap dari pembengkakan yang awalnya merah dan kenyal dengan perdarahan
spontan. Dia berhenti mengunyah makanan dari sisi yang sakit karena ketidaknyamanan, rasa
sakit dan pendarahan. Pemeriksaan intra oral didapatkan OHI 7,5 , BOP (+), PD 6mm.
Pemeriksaan radiograf menunjukkan tidak ada kehilangan tulang. Setelah terapi awal, pada
saat kontrol masih ada pembesaran gingiva dengan PD 4 mm, konsistensi keras.

1. Interpretasi hasil pemeriksaan

a. BOP (+) → peradangan pada gingiva
b. OHI (7,5) → kategori buruk
c. PD (awal 6mm) → kemungkinan merupakan false pocket karena kedalaman
soket terjadi karena adanya pembesaran gingiva
d. PD (setelah terapi awal 4mm) →
e. Ro (tidak ada kehilangan tulang) → Tidak disertai/tidak terdapat kehilangan
tulang

2. GAMBARAN KLINIS:
 Gambaran klinisnya disebut hipertropi gingivitis atau hiperplasi
gingiva.dengan warna merah, konsistensi lunak, tepi tumpul dan tidak adanya
stipling (halus).
 Gambaran klinis inflamasi kronis pembesaran gingiva adalah pada tahap awal
merupakan tonjolan sekitar gigi pada papila dan marginal gingival.
*Perawatan Pembesaran Gingiva dengan Gingivektomi - Ika Andriani
 Gambaran klinis pembesaran gingiva yang diinduksi oleh fenitoin yaitu
marginal gingiva dan papilla interdental tampak membesar dan kenyal,
 permukaannya tampak halus, disertai stippling atau berlobus, juga dapat
disertai sedikit inflamasi atau tanpa inflamasi.
*Laporan Kasus: Pembesaran gingiva yang diinduksi fenitoin
 Pemeriksaan histopatologi pada kasus gingival enlargement menunjukkan
adanya peradangan kronis ditandai dengan hiperplasia jaringan ikat dan epitel,
serta terdapat infiltrasi sel inflamasi seperti makrofag, limfosit, dan sel plasma.
Charti, et al (2015), pemeriksaan histopatologi gingiva enlargement pada
penggunaan amlodipin menununjukkan adanya epitel parakeratinisasi dengan
akantosis (penebalan epidermis yang dihasilkan dalam pembentukan papula
dan plak) serta pemanjangan rete-pegs, jaringan terdiri dari campuran jaringan
ikat padat dan longgar disertai infiltrasi sel inflamasi di jaringan ikat berupa
giant cell dan kapiler yang tersebar.
*Laporan Kasus: Drug-Induced Gingival Enlargement Akibat Konsumsi
Amlodipin
 Enlargement krn obat-obatan: Gambaran klinisnya jaringan ginigiva tidak
lunak, warnanya pink pucat dan tidak mudah berdarah. Dalam kasus yang
parah, ginigiva menutup mahkota gigi dan menyebabkan penyakit periodontal.
Penyakit sistemik: Pembesarannya bisa berupa pembesaran difus yang
melibatkan gingiva, berupa pembesaran pada gingiva bebas saja, atau berupa
massa seperti tumor yang diskret di interproksimal. Gambaran histopatologi
dari gingival enlargement pada leukemia adalah menunjukkan derajat berbagai
peradangan kronis dengan leukosit matang dan daerah jaringan ikat ditutupi
massa padat dengan leukosi tberkembang biak dan belum dewasa, sifat
spesifik bervariasi jenis leukemi adengan capillari smembesar, pembengkakan
dan mengalami degenerasi jaringan ikat, dan epitelium dengan berbagai
infiltrasi leukositik dan edema ditemukan.
Enlargement terkondisi—pubertas: Gambaran histopatologi dari gingival
enlargement karena pubertas adalah gambaran mikroskopik adalah bahwa
peradangan kronis dengan edema menonjol dan perubahan degeneratif yang
terkait.
Kehamilan: Gambaran histopatologi dari gingival enlargement karena
kehamilan adalah angiogranuloma. Pembesaran marjinal terdiri dari massa
pusat dari jaringan ikat, dengan berbagai difus diatur, yang baru terbentuk, dan
membesar kapiler dilapisi oleh sel endotel berbentuk kubus dan stroma cukup
berserat dengan berbagai tingkat edema dan inflamasi kronis menyusup.
Gambaran klinis biasanya cenderung lebih ke interproksimal. Pembesaran
dapat terjadi karena pendarahan secara spontan akibat respon inflamasi lokal
dan kondisi pasien. Biasanya muncul setelah trisemester pertama atau
sebelumnya.
Defisiensi vit c: Ciri-cirinya adalah berwarna kebiruan merah, lunak, gembur,
permukaan mengkilat. Gambaran histopatologi dari gingival enlargement
karena defesiensi vitamin C adalah gingiva memiliki infiltrasi seluler kronis
inflamasi akut dengan respon dangkal. Ada daerah yang tersebar perdarahan,
dengan membesar kapiler.
 Gingiva sel plasma: Secara klinis gingiva tampak merah, bulat, dan berdarah
dengan mudah
Tidak terkondisi—penyakit granulomatosa: Enlargement pada penyakit
granulomatosa secara klinis berwarna merah keunguan, mudah berdarah.
Enlargement yang disebabkan leukemia: Pembesarannya bisa berupa
pembesaran difus yang melibatkan gingiva, berupa pembesaran pada gingiva
bebas, atau masa seperti tumor diskret di interproksimal. Warna gingiva yang
terlibat biasanya merah kebiru-biruan dengan permukaan yang berkilat.
Konsistensinya agak padat, tetapi ada kecenderungan menjadi friable (mudah
tercabik), dan pendarahan yang terjadi secara spontan atau dengan iritasi
ringan.
* case report- PENYAKIT KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL
GINGIVA ENLARGEMENT

3. TANDA KLINIS KASUS

a. Gingiva yang membesar
b. Tanda klinis yang muncul yaitu gingiva membesar, halus, mengkilat,
konsistensi lunak, warna merah dan pinggirannya tampak membulat
4. GEJALA KASUS
a. Pembesaran bertahap
b. Pendarahan spontan
c. Rasa sakit dan tidak nyaman
5. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS & DIAGNOSIS KASUS
Diagnosis: Pembesaran gingiva/Gingival Enlargement
 Pembesaran gingiva adalah suatu peradangan pada gingiva yang disebabkan
oleh banyak faktor baik faktor lokal maupun sistemik, yang paling utama
adalah faktor lokal yaitu plak bakteri.
 Pembesaran gingiva atau yang sering dikenal dengan istilah gingival
enlargement adalah jaringan gusi yang membesar secara berlebihan di antara
gigi dan atau pada daerah leher gigi.
6. ETIOLOGI DARI DIAGNOSIS
 Pembesaran gingiva disebabkan oleh banyak faktor baik faktor lokal maupun
sistemik, yang paling utama adalah faktor lokal yaitu plak bakteri.
 Bisa secara lokal ataupun general dan progresnya lambat dan tidak sakit,
kecuali pada infeksi akut atau trauma . Penyebabnya plak gigi yang terekspos
dalam jangka lama.
 plak yang merupakan faktor lokal dan gigi yang berjejal atau tidak teratur
terutama pada anterior rahang atas dan bawah.

 Faktor penyebab gingival enlargement dapat berupa faktor lokal dan faktor
sistemik. Faktor lokal berupa akumulasi plak disertai oral hygiene yang buruk.
Salah satu faktor sistemik yang memicu terjadinya pembesaran gingiva adalah
konsumsi obat-obat tertentu atau disebut sebagai drug-induced gingival
enlargement. Obat yang dapat menyebabkan pembesaran gingiva dibagi ke
dalam tiga kelompok, yaitu obat antikonvulsan, imunosupresan, dan calcium
channel blocker (CCB).
*Laporan Kasus: Drug-Induced Gingival Enlargement Akibat Konsumsi
Amlodipin

7. FACTOR PREDISPOSISI
 Pembesaran gingiva salah satunya diakibatkan karena konsumsi tiga kategori
obat yaitu obat antikonvulsan, immunosuppressant dan calcium channel
blockers.
8. PATHOGENESIS
 Mekanisme drug-induced gingival enlargement masih belum ditentukan secara
pasti, namun dapat dijelaskan melalui dua mekanisme berbeda yaitu akibat
inflamasi dan noninflamasi. Mekanisme gingival enlargement akibat
noninflamasi disebabkan peningkatan matriks jaringan ikat yang didominasi
oleh serat kolagen. Sintesi kolagen dikendalikan oleh Matrix
Metalloproteinase (MMP) dan inhibitor MMP. Serat-serat kolagen
terdegradasi melalui jalur ekstraseluler dengan sekresi kolagenase dan
intraseluler melalui fagositosis fibroblas. Obat CCB mempengaruhi
metabolisme kalsium sehingga penyerapan asam folat menjadi berkurang.
Mekanisme tersebut mempengaruhi terjadinya proliferasi fibroblas. Gingival
enlargement akibat inflamasi disebabkan oleh efek toksis secara langsung dari
bakteri pada plak dan konsentrasi obat pada Gingival Crevicular Fluid (GCF).
Proses inflamasi dapat mempengaruhi regulasi beberapa sitokin seperti
 Interleukin-6 (IL-6). IL-6 mempengaruhi peningkattan sintesis kolagen
melalui fagositosis fibroblast. Hal tersebut dapat meningkatkan terjadinya
proliferasi dan produksi kolagen.
**Laporan Kasus: Drug-Induced Gingival Enlargement Akibat Konsumsi
Amlodipin

 DISTRIBUSI DAN LOKASI PEMBESARAN GINGIVA

1) Lokal : terbatas pada satu gingiva atau sekelompok gigi

2) General : meliputi gingiva seluruh rongga mulut

3) Marginal : pada sisi tepi gingiva

4) Papillary : pada papilla interdental

5) Diffus : meliputi bagian tepi gingiva, gingiva cekat dan papilla interdental
6) Diskret : seperti tumor, bisa bertangkai atau tidak bertangkai.

 SKOR PEMBESARAN GINGIVA

 0 : Tidak ada pembesaran gingiva

 1 : Pembesaran gingiva terjadi pada papilla interdental.
 2 : Pembesaran gingiva meliputi papilla interdental dan tepi gingiva.
 3 : Pembesaran gingiva menutupi ¾ mahkota gigi atau lebih.
9. KLASIFIKASI KASUS
Pembesaran gingiva dapat diklasifikasikan berdasarkan faktor etiologis dan perubahan
patologis, serta dapat diklasifikaskan berdasarkan lokasi dan distribusi.
a. Derajat pembesaran gingiva
i. Grade 0 → tidak ada tanda pembesaran gingiva
ii. Grade I → pembesaran terbatas pada papila interdental
iii. Grade II → pembesaran melibatkan papilla dan margin gingiva
iv. Grade III → pembesaran menutupi tiga per empat mahkota atau lebih
 Keparahan gingiva diklasifikasikan menjadi
Grade I: pembesaran sebatas papila interdental.
Grade II: Pembesaran menutupi papila interdental dan margin gingiva. Grade
III: pembesaran menutupi sepertiga atau lebih mahkota klinis gigi.
Pembesaran pada kasus ini disebabkan oleh adanya induksi dari fenitoin.
Keparahan gingiva pada kasus ini termasuk ke dalam
Grade III yaitu pembesaran gingiva yang menutupi sepertiga atau lebih
mahkota klinis gigi.
 *Newman MG., Takei HH., Carranza FA.Clinical Periodontology 11th 9th
edition. 2012.Philadelphia: WB Saunders Co.p . 7494
Dalam jurnal: *Laporan Kasus: Pembesaran gingiva yang diinduksi fenitoin

b. Menurut factor etiology

i. Inflamatory enlargement → kronis dan akut
ii. Obat-obatan penyebab pembesaran gingiva, misalnya phenythoin
(Dilantin), cyclosporine, calcium chanel blokers,
+ Anticonvulsants, Antihypertensive calcium antagonists, &
Immunosuppressant
iii. pembesaran pada kondisi tertentu misalnya penyakit sistemik
kehamilan, pubertas,
+ defisiensi vitamin c
iv. defisiensi vitamin C
v. non spesifik (pyogenik granuloma
vi. penyakit sistemik misalnya leukimia dan penyakit granulomatous
( wegner’s granuloma, sarcoidosis)
vii. Neoplasma enlargement (tumor gingiva) berupa tumor benigna atau
tumor maligna;
viii. False enlargement.
c. Menurut faktor etiologi dan perubahan patologis
i. Pembesaran inflamasi
1. Kronis → dapat terjadi karena adanya kebiasaan bernafas
melalui mulut
2. Akut → Bentuk akut pembesaran gingiva termasuk abses
periodonsium.
yang diklasifikasikan sebagai :
a. abses terkait periodontitis, infeksi yang disebabkan oleh
bakteri yang terdapat pada biofilm subgingiva di dalam
poket periodontal yang dalam
b. abses terkait non-periodontitis, infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang berasal dari sumber lokal lain, seperti
impaksi benda asing atau dari perubahan integritas akar
yang mengarah ke kolonisasi bakteri.
ii. Pembesaran yang diinduksi obat
1. Antihypertensive calcium antagonists
Calcium channel blocker mempengaruhi daerah papiler yang
awalnya menghasilkan morfologi lobular dan nodular yang
meluas ke gingiva cekat dan marginal. Perubahan inflamasi
terkait menyebabkan kontrol plak yang buruk dan masalah
estetika
2. Anticonvulsants
 Pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi fenitoin ditandai
dengan permukaan granular atau berkerikil dengan pembesaran
papila interdental hingga menyebabkan pseudoclefts.
3. Immunosuppressant
Pembesaran yang diinduksi siklosporin tampak lebih menonjol
pada permukaan labial, hiperemis, lunak, rapuh dan memiliki
kecenderungan perdarahan yang tinggi.
iii. Pembesaran idiopatik
ditandai dengan pembesaran gingiva yang keras dan progresif lambat.
Warna jaringan tampak merah muda pucat, memiliki karakteristik
konsistensi kasar dan permukaan berkerikil. stippling berlebihan
diamati. Pembesaran tersebut menimbulkan ketidakteraturan estetik
dan fungsional. Ini juga dapat menyebabkan perpindahan gigi. Ini
mempengaruhi gingiva cekat, marginal dan interdental.
iv. Pembesaran yang berhubungan dengan penyakit sistemik
1. Conditioned enlargement
a. Pregnancy /kehamilan
terjadi sebagai tumor tunggal atau multipel seperti
massa pada marginal atau attached gingiva. Perubahan
hormonal pada kehamilan menyebabkan peningkatan
permeabilitas vaskular, edema gingiva dan peningkatan
respon terhadap plak gigi.
Perubahan hormonal menginduksi perubahan
permeabilitas vaskular, yang menyebabkan edema
gingiva dan peningkatan respon inflamasi terhadap plak
gigi. Mikrobiota subgingiva juga dapat mengalami
perubahan, termasuk peningkatan Prevotella intermedia
b. Puberty /pubertas
Karena perubahan hormon selama masa remaja
menyebabkan respons yang diperburuk selama pubertas
di area akumulasi plak. Hal ini dimanifestasikan sebagai
pembesaran bulat di daerah papiler yang mengarah ke
pembesaran di daerah facial, daerah lingual relatif tidak
terpengaruh.
c. Vitamin C deficiency
d. Plasma cell gingivitis
menunjukkan pembesaran pada gingiva marginal yang
meluas ke gingiva cekat. Gingiva tampak kemerahan,
lunak, rapuh, dan terkadang berbutir dan memiliki
kecenderungan perdarahan yang tinggi; tidak ada
kehilangan perlekatan yang terlihat.
2. Non specific conditioned enlargement → pyogenic granuloma
 pembesaran seperti tumor pada gingiva yang dianggap sebagai
respons terkondisi yang berlebihan terhadap trauma ringan.
3. Systemic diseases causing gingival enlargement
a. Leukemia
pembesaran leukemia menonjol karena akumulasi sel
leukemia di gingiva. Pada pembesaran leukemia,
gingiva biasanya berwarna merah kebiruan dengan
permukaan mengkilat. Konsistensinya cukup keras,
tetapi muncul dengan kecenderungan ke arah kerapuhan
dan perdarahan, terjadi baik secara spontan atau pada
iritasi ringan
b. Granulomatous diseases (Wegener’s granulomatosis,
sarcoidosis, etc.)
v. Pembesaran neoplastic (gingival tumors)
1. Benign tumors /tumor jinak
a. Epulis
b. Fibroma
c. Papilloma
d. Granuloma sel raksasa perifer
e. Granuloma sel raksasa sentral
2. Malignant tumors.tumor ganas
a. Karsinoma sel skuamosa = Biasanya berpigmen gelap
dan sering didahului oleh pigmentasi lokal.
vi. Pembesaran palsu/false enlargement
d. Berdasarkan lokasi dan distribusinya
i. Localized: terbatas pada gingiva dari satu atau sekelompok gigi.
ii. Generalized: melibatkan gingiva di seluruh mulut..
iii. Marginal: terbatas pada margin gingiva.
iv. Papillary: terbatas pada margin gingiva
v. Diffuse: melibatkan marginal dan gingiva cekat dan papila.
vi. Discrete: pembesaran sessile atau pedunculated atau tumor seperti
terisolasi..
e. ….
10. Klasifikasi OHI
11. Klasifikaasi PD
12. Klasifikasi BOP
13. TREATMENT PLANNING
 Treatment planning
a. Initial phase therapy
i. DHE/dental health Education
ii. Scalling
iii. Root planning
iv. Kuretase, jika terdapat peradangan atau poket
b. Gingivektomi → eksisi atau pengambilan jaringan gingiva.
Definisi gingivektomi adalah pemotongan jaringan gingiva dengan membuang
dinding lateral poket yang bertujuan untuk menghilangkan poket dan
 keradangan gingiva sehingga didapat gingiva yang fisiologis, fungsional dan
estetik baik.
Tindakan gingivektomi dapat dilakukan dengan menggunakan pisau bedah,
electrosurgery, laser, atau bahan kimia.
i. Kelebihan
1. teknik sederhana,
2. dapat mengeliminasi poket secara sempurna,
3. lapangan penglihatan baik,/ meningkatkan aksesibilitas dan
visibilitas untuk eliminasi kalkulus secara menyeluruh
4. morfologi gingiva dapat diprediksikan sesuai keinginan
ii. Kekurangan
iii. Indikasi
1. eliminasi poket supraboni,
2. eliminasi pembesaran gingiva,
3. eliminasi abses periodontal supraboni.
iv. Kontraindikasi
1. kondisi yang membutuhkan bedah tulang atau pemeriksaan
morfologi tulang,
2. situasi dimana dasar poket lebih ke apikal dari lipatan
mukogongiva,
3. pertimbangan estetik.
Penentuan faktor etiologi merupakan hal yang sangat penting agar dapat
menentukan tindakan yang tepat dalam penatalaksanaan gingival enlargement.
gingivektomi merupakan tindakan untuk menghilangkan gingival enlargement
dan untuk mempermudah pasien dalam menjaga oral hygiene diperlukan
supportive periodontal therapy secara berkala untuk melihat apakah terdapat
rekurensi dikemudian hari.
 Manajemen yang dilakukan dalam kasus adalah tindakan pada fase 1
perawatan periodonsi yaitu perawatan non bedah antara lain.
1. Memberikan edukasi terhadap pasien mengenai pembesaran pada gingiva
disebabkan efek samping dari penggunaan obat fenitoin.
2. Memberikan edukasi mengenai pentingnya menjaga kebersihan rongga
mulut pasien yaitu dengan menyikat gigi dengan baik dan benar sehari 2 kali
pada pagi dan malam hari sebelum tidur, dan penggunaan obat kumur
antiseptik.
3. Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis saraf untuk evaluasi obat
antikonvulsan yang dikonsumsi pasien dan apabila memungkinkan diganti
dengan jenis yang lainnya.
4. Edukasi kepada pasien untuk datang ke dokter gigi secara berkala minimal
bulan sekali untuk mencegah dan menjaga akumulasi plak yang dapat
menyebabkan terjadinya inflamasi sekunder.
 Penatalaksanaan untuk pasien pembesaran gingiva yang disebabkan oleh
penggunaan obat yaitu,
 1) penghentian atau penggantian obat, misalnya penggantian obat dapat
dilakukan dengan mengganti fenitoin dengan carbamazephine dan valproic
acid,
2) kontrol plak, drug-induced enlargment diasosiasikan dengan poket pseudo
atau false poket biasanya karena adanya akumulasi plak,
3) surgical therapy, dapat dilakukan berupa bedah yaitu gingivektomi ataupun
flap periodontal.
*Laporan Kasus: Pembesaran gingiva yang diinduksi fenitoin

14. Perbedaan hasil pemeriksaan PD di awal dan setelah perawatan awal'

Sumber
No 9 & 13 → GINGIVECTOMY OF GINGIVAL ENLARGEMENT IN ORTHODONTIC
PATIENT (Case Report)
No 2, 5, 13(gingivektomi definisi kelebihan ), 9 Perawatan Pembesaran Gingiva dengan
Gingivektomi
No 13 GINGIVEKTOMI SEBAGAI TATALAKSANA GINGIVAL ENLARGEMENT
PADA PASIEN PERAWATAN ORTHODONTIK CEKAT
No 8 Treatment of Gingival Enlargement