Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0062B089 - KLINIK DR HABIBI

No Kunjungan: 0062B0890923P000332

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 15/09/2002

Nomor Kartu Peserta : 0003286745919 Umur : 20 tahun 11 bulan 16

NIK : 1401085509020002 Tanggal Pelayanan : 01/09/2023

Nama : WULAN SARI BR MELIALA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN I DESA

Nomor HP : 081270278779

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

WULAN SARI BR MELIALA

No telp yang dapat dihubungi:

11/10/2023 21:15:04