Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0062B089 - KLINIK DR HABIBI

No Kunjungan: 0062B0890923P000331

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/01/2004

Nomor Kartu Peserta : 0003340212388 Umur : 19 tahun 7 bulan 27 hari

NIK : 1401084501040002 Tanggal Pelayanan : 01/09/2023

Nama : MARDIANTI RETNO Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun IV suka maju

Nomor HP : 082287829631

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MARDIANTI RETNO

No telp yang dapat dihubungi:

11/10/2023 20:58:05