LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : SE-1.39 / DJA / 1.10 / 7 / 80
Nomor : 19 / SE / 1990
Tanggal : 7 Juli 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : F8/199/D.61/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmat Muhajir Nugroho, SH.,MH

NIY 60010311
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III C
Jabatan : Dekan
Fakultas : HUKUM
Pada Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Arya Permana Salaka

Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 11 September 2001
Alamat : Cangkrep Lor Rt03/01 Kec/Kab. Purworejo
Jawa Tengah
Adalah benar-benar mahasiswa pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Semester III
Nomor Induk Mahasiswa 2000024255
Fakultas / Jurusan : Hukum
Tahun Akademik : 2021/2022
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
Nama : Sri Wahyuningsih
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/IIIA
Instansi : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Purworejo

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
Surat Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara Republik
Indonesia, Maka kami bersedia menanggung kerugian tersebut sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, 11 Rabi'ul Akhir 1443 H

Dekan, 16 November 2021 M

Rahmat Muhajir Nugroho, SH.,MH

NIY. 60010311