PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOANG
KECAMATAN NAGAWUTUNG
Jl. Trans Nagawutung – Call Center 0821 4623 9960
Email : pkm.loang85@gmail.com

CATATAN KEPERAWATAN
NO RM : ……………………………………………..
Nama Pasien : ……………………………………………..
Tgl. Lahir/Umur : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

TGL/JAM CATATAN KEPERAWATAN NAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOANG
KECAMATAN NAGAWUTUNG
Jl. Trans Nagawutung – Call Center 0821 4623 9960
Email : pkm.loang85@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. No. BPJS/Jaminan :
II Keluhan utama pasien :

III Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
○ Tekanan Darah : ………………….. ∕…………………………………. mmHg
○ Nadi : ……………………………………………….X/menit
○ Pernapasan :
………………………………………………………. X/menit
○ Suhu : …………………………………………………. ◦C
○ Kelainan Yang Bermasalah :
IV Diagnosa :

V Tindakan Yang Telah Dilakukan :

a. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
VI Terapi Yang Telah Dilakukan :
a. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………..………………………………….……………………………………………………………….
VII Alasan Merujuk :

Loang, ……………………………

Dokter yang Merujuk

dr.
NIP: