PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG KERJASAMA

DENGAN FASKES RUJUKAN

No. Dokumen : 058 /7.1.2.5/SOP/PKM-AS/
10.2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT. Sarifudin,
PUSKESMAS S. Kep, MM
ANJIR SERAPAT NIP.19780313
199803 1 002
1. Pengertian Kegiatan pengumpulan identitas sosial pasien termasuk pemberian identitas
kepada pasien yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Anjir Serapat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk penyampaian informasi
tentang kerjasama dengan faskes rujukan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Anjir Serapat Nomor

005/7.1.1.1/SK/PKM-AS/02.2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Pedoman Manual Mutu Puskesmas
5. Prosedur 1. Persiapan Alat dan Bahan:
a. Alat tulis kantor
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Perekam medik
3. Langkah – langkah:
a. Petugas menyampaikan kepada pasien bahwa puskesmas anjir
serapat bekerjasama dengan RSUD Kapuas
b. Petugas menanyakan penyakit yang di derita pasien
c. Untuk pelayanan yang berkaitan dengan kasus pasien, petugas
menginformasikan bahwa RSUD mempunyai pelayanan yang di
butuhkan
d. Petugas menanyakan pasien apakah sudah mengerti dan meminta
tanda tangan pasien
6. Diagram Alir

Menyampaikan kepada Petugas menanyakan penyakit yang

pasien bahwa di derita pasien
puskesmas anjir serapat
Menanyakan pasien
bekerjasama dengan Menginformasikan RSUD
apakah sudah
RSUD mempunyai pelayanan yang
mengerti dan
di butuhkan
meminta tanda
tangan pasien
7. Hal – hal yang Pelaksanaan penyampaian informasi tentang kerjasama dengan faskes
perlu rujukan dilakukan oleh petugas rekam medis
diperhatikan
 8. Unit Terkait 1. R. Pendaftaran & Rekam Medis

9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Riwayat Tanggal Mulai

No Yang Dirubah Isi Perubahan
Perubahan berlaku
Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
 Jl. Trans Kalimantan Kab. Kapuas Kal-Teng Telp. Kode Pos 73581
Email : pkm.anjirserapat@gmail.com

FORMAT MONITORING PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG KERJASAMA DENGAN

FASKES RUJUKAN
Nama petugas :

Nama pemonitor :

Hari/ tanggal :

Pukul :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas menyampaikan kepada pasien bahwa

1
puskesmas anjir serapat bekerjasama dengan RSUD
Apakah Petugas menanyakan penyakit yang di derita
2
pasien
Apakah Untuk pelayanan yang berkaitan dengan kasus
3 pasien, petugas menginformasikan bahwa RSUD
mempunyai pelayanan yang di butuhkan

Apakah Petugas menanyakan pasien sudah mengerti

4
dan meminta tanda tangan pasien

Jumlah Compliance Rate (CR)

Penilai / Auditor

………………............