LAMPIRAN 1.

Lembar Informed Consent

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Selamat Pagi/Siang/Sore
Saya Yesrilani Mangompa mahasiswi semester VIII, Program Studi Ilmu
Keperawatan Universitas Widya Nusantara Palu, bermaksud melakukan
penelitian mengenai “Hubungan Tingkat Partisipasi Ibu Mengikuti Posyandu
Dengan Status Gizi Balita Dipuskesmas Tinggede, Kec. Marawola, Kab. Sigi,
Sulawesi Tengah”. Penelitian ini dilakukan sebagai bagian dari proses
pembelajaran dalam penyelesaian studi di Universitas Widya Nusantara Palu.
Saya berharap kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini dimana
akan dilakukan pengisian kuesioner melalui kegiatan posyandu dan responden
yang terkait dengan penelitian dan semua informasi yang diberikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir :......................................................
Alamat : .....................................................
Demikian pernyataan ini dibuat untuk seperlunya dan apabila dalam
penelitian ini ada perubahan dan keberatan menjadi responden dapat mengajukan
pengunduran diri. Atas perhatian dan ketersedian Ibu menjadi respoden dalam
penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Palu,...........................2023
Peneliti Responden

( Yesrilani Mangompa ) (............................................)

NIM. 202101218 Nama lengkap dan Tanda tangan
Kuesioner Partisipasi Ibu Ke Responden
Nama posyandu : Kode Responden :

Petunjuk pengisian :
a. Bacalah dengan teliti pertanyaan yang telah ada
b. Jawablah semua pernyataan dibawah ini
c. Terima kasih atas partisipasinya
A. Data Umum Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Jumlah anak :
B. Pendidikan Responden

1. Tamat SD :
2. Tamat SMP :
3. Tamat SMA/SMK :
4. Tamat Diploma/PT :
C. Pekerjaan Responden

1. IRT :
2. PNS :
3. Pegawai Swasta :
4. Petani :
D. Data Anak

1. Nama anak :
2. Tanggal lahir anak :
3. Jenis kelamin :
4. 4. Anak ke :
5. Berat Badan Anak (diisi oleh peneliti) :
6. Tinggi Badan Anak (diisi oleh peneliti) :
E. Jarak rumah ke Posyandu : m
 Lembar Keaktifan Ibu ke Posyandu (diisi oleh peneliti)
Kehadiran ibu ke Posyandu dengan mencatat dari KMS dan Buku Register
Posyandu pada kader atau bidan desa.

Usia Anak Jumlah

No Nama Ibu Standar Kesimpulan
(dalam bulan) realisasi

1 ≥ 8 kali
2 ≥ 8 kali
3 ≥ 8 kali
4 ≥ 8 kali
5 ≥ 8 kali
6 ≥ 8 kali
7 ≥ 8 kali
8 ≥ 8 kali
9 ≥ 8 kali
10 ≥ 8 kali
11 ≥ 8 kali
12 ≥ 8 kali
13 ≥ 8 kali
14 ≥ 8 kali
15 ≥ 8 kali
16 ≥ 8 kali
17 ≥ 8 kali
18 ≥ 8 kali
19 ≥ 8 kali
20 ≥ 8 kali
21 ≥ 8 kali
22 ≥ 8 kali
23 ≥ 8 kali
24 ≥ 8 kali
 Usia Anak Jumlah
No Nama Ibu Standar Kesimpulan
(dalam bulan) realisasi

25 ≥ 8 kali
26 ≥ 8 kali
27 ≥ 8 kali
28 ≥ 8 kali
29 ≥ 8 kali
30 ≥ 8 kali
31 ≥ 8 kali
32 ≥ 8 kali
33 ≥ 8 kali
34 ≥ 8 kali
35 ≥ 8 kali
36 ≥ 8 kali
37 ≥ 8 kali
38 ≥ 8 kali
39 ≥ 8 kali
40 ≥ 8 kali
41 ≥ 8 kali
42 ≥ 8 kali
43 ≥ 8 kali
44 ≥ 8 kali
45 ≥ 8 kali
46 ≥ 8 kali
47 ≥ 8 kali
48 ≥ 8 kali
49 ≥ 8 kali
50 ≥ 8 kali
51 ≥ 8 kali
52 ≥ 8 kali
53 ≥ 8 kali
 Usia Anak Jumlah
No Nama Ibu Standar Kesimpulan
(dalam bulan) realisasi

54 ≥ 8 kali
55 ≥ 8 kali
56 ≥ 8 kali
57 ≥ 8 kali
58 ≥ 8 kali
59 ≥ 8 kali
60 ≥ 8 kali
61 ≥ 8 kali
62 ≥ 8 kali
63 ≥ 8 kali
64 ≥ 8 kali
65 ≥ 8 kali
66 ≥ 8 kali
67 ≥ 8 kali
68 ≥ 8 kali
69 ≥ 8 kali
70 ≥ 8 kali
71 ≥ 8 kali
72 ≥ 8 kali
73 ≥ 8 kali
74 ≥ 8 kali
75 ≥ 8 kali
76 ≥ 8 kali
77 ≥ 8 kali
78 ≥ 8 kali
79 ≥ 8 kali
80 ≥ 8 kali
81 ≥ 8 kali
82 ≥ 8 kali
 Usia Anak Jumlah
No Nama Ibu Standar Kesimpulan
(dalam bulan) realisasi

83 ≥ 8 kali
84 ≥ 8 kali
85 ≥ 8 kali

Keterangan :
Keaktifan ibu dikatergorikan menjadi :
a. Aktif apabila jumlah kehadiran ≥ 8 kali kunjungan ke posyandu dalam 1
tahun
b. Tidak aktif apabila jumlah kehadiran < 8 kali kunjungan ke Posyandu dalam
1 tahun.