FR-APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Okupasi Pengawas Operasional Pertama (POP)
Nomor Skema: SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI

Padan bagian ini cantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini. *) Lengkapi Selengkap mungkin
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Tarajuwangsa Kamarulah
No KTP/ NIK/Paspor : 8204080311910001
Tempat / tgl. lahir : Sorong 3 November 1991
Jenis kelamin*) :  Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan : Indonesia
Desa Amasing Kota Keamatan Bacan
Alamat Rumah :
Kabupaten Halmahera Selatan Provinsi Maluku Utara

Kodepos : 97791
No. Telepon : Rumah: Kantor:
e-mail : ktaraju5@gmail.com
HP / E-mail : HP : 082348230246
Pendidikan Terakhir (tuliskan Pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen *) Ijazah)
1) ☐ SMA ☐ SMK
Kualifikasi / Pendidikan : 2) ☐ D1 ☐ D2 ☐ D3 ☐ D4 Tahun Lulus: _2015________
3)  S1 ☐ S2 ☐ S3

Nama Lembaga Pendidikan : Universitas Pejuang Republik Indonesia Makassar

Jurusan/Program Studi : Teknik Pertambangan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: PT.Wanatiara persada
Perusahaan
Alamat Perusahaan : Site Haul Sagu, Desa Kawasi,Kec.Obi , Kab.Halmahera Selatan Prov.Maluku Utara
Jabatan : Wakil Ketua Area
Lama Bekerja : 4 Tahun 10 Bulan
Jumlah Anak Buah : 106 Orang
Graha Indochem Lt 3, Jln.Pantai Indah Kapuk Boulevard Kav.SSB/E RT.004 RW 003
Alamat Kantor :
Kel.Kamal Muara Kec.Penjaringan Jakarta Utara
Kodepos : 14470
No. Telepon : Telpon: (021)56948681/82 Web: www.wanatiara-persada.com
HP / E-mail : HP : e-mail :

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan, serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI PENGAWAS OPERASIONAL
☐ KKNI Judul :
PERTAMA (POP) PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
 Okupasi
☐ Klaster Nomor : SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018
 Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang
: ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
[ Centang yang perlu]
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
( Standar
Kode Unit Judul Unit Internasional,
Standar Khusus,
SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
1. PMB.PO02.001.01
Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
2. PMB.PO02.002.01
Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan
3. PMB.PO02.003.01 SKKK
Terencana
PERMEN ESDM
4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan NOMOR 43
5. PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko TAHUN 2016
Melaksanakan Peraturan Perundang – undangan terkait
6. PMB.PO02.006.01
Perlindungan Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi
8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 2

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada *)
tidak Tidak
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR memenuhi
memenuhi ada *)
syarat
syarat
1. FC Ijazah SLTA atau sederajat dan Surat Keterangan bekerja
berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di pertambangan ☐ ☐ ☐
mineral dan/atau batubara; atau
2. FC Ijazah SLTA atau sederajat dan Surat Keterangan bekerja
berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di luar pertambangan ☐ ☐ ☐
mineral dan/atau batubara untuk area kerja tertentu; atau
3. FC Ijazah Sarjana Muda/D3 dan Surat Keterangan bekerja
berpengalaman di pertambangan mineral dan/atau batubara ☐ ☐ ☐
minimal 3 (tiga) tahun; atau
4. FC Ijazah S1/S2/S3 dan Surat Keterangan bekerja
berpengalaman di pertambangan mineral dan/atau batubara  ☐ ☐
minimal 1 (satu) tahun

 yang perlu
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg.Met

Tanda tangan/
Tanggal

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 3

 Persyaratan Administrasi
Lampiran Bukti*)
No. Ceklist Persyaratan
Ada Tidak ada
1. Surat Penugasan dari perusahaan untuk mengikuti uji kompetensi POP di
 ☐
tandatangan oleh Direktur/KTT/PJO/HRD/Supervisor dan cap perusahaan
2 FC KTP/ Surat Keterangan Disdukcapil  ☐
3 CV Terkini  ☐
4. Uraian Pekerjaan Terkini (Jobdesk)  ☐
5. (Khusus Expatriat) Surat Ijin Bekerja di Indonesia ☐ ☐
6. Pas foto 3x4 sebanyak 5 lembar berlatar belakang merah dan berpakaian
 ☐
rapih (tidak diperbolehkan menggunakan kaos)
7. Bukti Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3 & Lingkungan Pertambangan ☐ ☐
8. Bukti-bukti kerja Pengelolaan K3 Pertambangan ☐ ☐
9. Bukti-bukti kerja (Shift Report / daily report / Work Permit)  ☐
10. Bukti-bukti kerja (Group Meeting / sosialisasi SOP)  ☐
11. Bukti-bukti kerja (Insident Report tingkat #1 / Hazard Report) ☐ ☐
12. Bukti-bukti kerja (IBPR Report) ☐ ☐
13. Bukti-bukti kerja Pengelolaan Lingkungan Lindungan Pertambangan ☐ ☐
14. Bukti-bukti kerja (Inspeksi Tempat Kerja, Inspeksi Peralatan) ☐ ☐
15. Bukti-bukti kerja (JSA) ☐ ☐
16. Lain – lain ......  ☐
Di pergunakan untuk Kelengkapan Bukti Pemohon pada pengisian FR-APL.02 (Asesmen Mandiri)

[ Centang yang perlu]

LSP GMBE 2021 - MINERBA FR-APL.01 - POP 4