PT.

ARINA VERITAS NUSANTARA

DAFTAR PEMERIKSAAN PERLENGKAPAN P3K
Tanggal Pemeriksaan :______/___________/20_____ ID &
Lokasi_____________________

JUMLAH DITOL
NO ITEM BAIK KETERANGAN
A (<5) B (>5) C (>10) AK
1 Kasa steril terbungkus
2 Kasa gulung
3 Plaster
4 Hansaplast
5 Kapas
6 Gunting
7 Pencuci mata
8 Obat tetes mata
9 Alcohol 70%
10 Revanol
11 Betadine
12 Balsem
13 Obat Paracetamol
14 Minyak Kayu Putih
15 Tablet Flu dan Batuk
16
17
18
19
20
Rekomendasi :

Diperiksa oleh Diketahui oleh

Nama : Nama
Jabatan Jabatan
Sign Sign

Tindakan yang diambil:

Tindakan selesai dilakukan pada tanggal :

Pelaksana Tindakan Diperiksa oleh

Nama Nama
Jabatan ` Jabatan
PT. ARINA VERITAS NUSANTARA
Sign Sign