ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY.

R UK 39mg
G1P0A0 Di PMB Bidan Putri
No. Register : 005432
Masuk RS tanggal / jam : selasa, 10 januari 2023
Dirawat diruang : Bersalin
A.Data Subyektif
1. Identitas Ibu Identitas Ayah
Nama : Ny R Nama : Tn P
Umur : 25th Umur : 27th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : jawa/ indonesia Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
swasta
Alamat : Kledokan, sleman Alamat : Kledokan, sleman
No. Telp : 0854321345 No. Telp : 08545786543

2. Alasan datang : Ibu mengatakan nyeri perut hebat dan kenceng kenceng
3. Keluhan : ibu mengatakan sudah kenceng kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB, ibu juga
mengatakan sudah keluar lender berwarna jernih sejak pukul 14.00 WIB Tgl 10 januari 2023
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat menstruasi
Menarche = 14th
Lamanya = 5-6 hari
Banyaknya = 3x ganti pembalut
Sifat darah = cair/khas menstruasi
Siklus = 28 hari

b. HPMT = 03 april 2022 HPL = 12 januari 2023

c. Keluhan/masalah dan penatalaksanaan
TM I = Mual muntah
Penaatalaksanaan= makan sedikit tapi sering, dan mengonsumsi biscuit di pagi hari
TM II = sakit punggung dan sakit perut bagian bawah
TM III = sering kesemutan dan sering buang air kecil
d. Status Imunisasi TT = Booster

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

b. Pola Nutrisi makan minum
Frekuensi: 3x sehari
Macam : Nasi, sayur, lauk pauk, dan buah buahan
Jumlah : 1 piring
Keluhan : tidak ada
Terakhir makan jam : 13.00 WIB
Terakhir minum jam : 14.30
c. Pola eliminasi Frekuensi/hari warna bau konsistensi
BAB BAK
Frekuensi : 2x sehari Frekuensi =4x sehari
Warna : kuning Warna = jernih
Konsistensi : Konsistensi =cair
Terakhir BAB jam : 14.00 WIB Terakhir BAK jam : 15.30 WIB
Keluhan : Tidak ada keluhan = Tidak ada
d. Pola aktivitas Kegiatan sehari :
Istirahat & tidur : siang 3 jam, Malam 8 jam
Keluhan = Tidak ada
Personal Hygiene :
Mandi =2x sehari
Gosok gigi =3x sehari
Ganti pakaian = 3x sehari
Ganti pakaian dalam = setiap setelah BAK
e. Pola Seksualitas : 1x seminggu
4. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita
Penyakit jantung : Tidak ada
- Penyakit ginjal : Tidak ada
- Penyakit asma / TBC : Tidak ada
- Penyakit hepatitis : Tidak ada
- Penyakit DM : Tidak ada
- Penyakit hipertensi : Tidak ada
- Penyakit epilepsi : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

b. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok narkoba, alkohol, obat2an, jamu = tidak ada

c. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

- Penyakit jantung : Tidak ada
- Penyakit hipertensi : Tidak ada
- Penyakit DM : Tidak ada
- Gemelli : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
d.Riwayat keturunan kembar = Tidak ada

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Paritas : G1 P0 A0 AH0

B.Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : composmentis
b. Tanda Vital :
TD : 110/70mmhg,
N : 80x/mnt,
R : 20x/mnt
Suhu : 36,7℃
c. Antropometri
BB sebelum hamil : 50kg
BB sekarang : 65kg
TB : 150cm
IMT : 24cm
d. Kepala dan leher
Kepala :
- Kulit kepala : Bersih
- Distribusi rambut : Merata
Wajah :
- Oedema : Tidak Ada
- Cloasma gravidarum: Tidak Ada
- Pucat : Tidak Ada
Mata :
- Conjungtiva : Tidak Anemis
- Sklera mata : Tidak Ikterik
- Oedema palpebra : Tidak Ada
Hidung :
- Polip : Tidak Membengkak
- Pengeluaran : Tidak Ada
Bibir dan mulut:
Lidah : Bersih
- Stomatitis :)Tidak Ada
- Gigi : Tidak Berlobang
- Epulsi pada gusi : Tidak Ada
- Tonsil : Tidak Meradang
- Pharinx : Tidak Meradang
Telinga :
- Serumen : Tidak Ada
- Pengeluaran : Tidak Ada
Leher :
-Luka bekas operasi : Tidak Ada
- Kelenjar thyroid : Tidak Membengkak
- Pembuluh limfe : Tidak Membengkak
e. Payudara :
- Mammae : Asimetris
- Areola mammae :Normal
- Putting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak Ada
- Pengeluaran : colostrum (sedikit)
f. Abdomen :
- Pembesaran : Asimetris
- Linea : Alba
- Striae : Albicans
- Bekas luka operasi : Tidak Ada
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 39 cm, teraba bokong di fundus
Leopold II : punggung kanan
Leopold III: kepala
Leopold IV: BDP, 3/5
LP : 99 cm
TBJ : TFU x LP = 39 x 99 = 3861 gram
HIS : 3 kali dalam 10 menit, dengan durasi 30 – 35
detik
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada
kuadran kanan perut ibu bagian bawah dengan frekuensi 138
x/menit
g. Tangan & kaki :
Oedema= Tidak ada
Varises= tidak ada
Reflek Patela Kaki = positif (+)
h. Genetalia luar :
Vulva :
Pengeluaran : lendir
Varices : Tidak Ada

i. Pemeriksaan dalam :
Kondisi Vulva uretra = tidak ada kelainan
Dinding vagina = Teraba licin
kosistensi portio= tipis dan lunak
pembukaan serviks,= 6 cm
keadaan selaput ketuban= utuh
persentasi= ubun ubun kecil
bd hodge bagian terendah,= hodge II
molage (jika preskep)= Tidak ada
bagian janin menumbung = tidak ada

2. Pemeriksaan penunjang
HB : 13g/dl
Protein urine : negatif

C.Analisa
Ny. Y umur 25th G1 P0 A0 AH0 UK 39 mg, inpartu kala I fase aktif
D.Penatalaksanaan
Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan yaitu adanya penekanan
pada ujung-ujung syaraf dan ketegangan uterus saat berkontraksi.
Hasil : telah di jelaskan dan ibu mengerti

KALA II
S. ibu mengatakan kontraksi yang dirasakan semakin kuat
O. Tanda gelaja kala II
a. Tampak Perineum menonjol.
b. Vulva vagina dan sfingter ani membuka.
c. Meningkatnya pengeluaran lender bercamput dengan darah.
d. Tampak rambut bayi pada vulva
DJJ = 150x/menit
A. Ny. Y umur 39th G1P0A0 AH0 UK39mgg, inpartu Kala II
P. Pada penatalaksanaan dituliskan juga hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan

KALA III
S . ibu mengatakan kontraksi yang dirasakan semakin kuat
O. Tanda pelepasan plasenta, jumlah perdarahan
A. Ny. X umur th P… A…H.… UK ......... mgg, inpartu kala... fase....
P Pada penatalaksanaan dituliskan juga hasil evaluasi dari tindakan yang dilakukan

KALA IV
S Apa yang ibu rasakan?
O Kondisi jalan lahir, VS ibu, kondisi bayi
A Ny. X umur th P… A…H.… UK ......... mgg, inpartu kala... fase....
P Pada penatalaksanaan dituliskan juga hasil evaluasi dari tindakan yangdilakukan