KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

NOMOR: /SK/DIRUT/VII/2014

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT INTENSIF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Mardi Rahayu Kudus, maka diperlukan penyelenggaraan unit
pelayanan Intensif yang bermutu tinggi.

b. bahwa agar unit pelayanan Intensif di Rumah Sakit Mardi Rahayu

Kudus dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus sebagai landasan bagi
penyelenggaraan unit pelayanan Intensif di Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a

dan b maka perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Unit Pelayanan
Intensif Rumah Sakit Mardi Rahayu dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008

tentang Intensif Care Unit

3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 23 Tahun : 1992 Tentang :

Kesehatan.

4. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan No: HK.03.05/I/2063/11

Tentang Petunjuk Teknis High Care Unit (HCU) di Rumah Sakit

5. Keputusan Pengurus YKKMR No. 084/I/XI-2010 tentang Revisi

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Mardi Rahayu.

1
 6. SK Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu No. 063/RS/DIR/SK/X-2010
tentang : Struktur Organisasi Rumah Sakit Mardi Rahayu.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT PELAYANAN
INTENSIF RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU.

Kedua : Kebijakan Pelayanan Unit Pelayanan Intensif Rumah Sakit Mardi

Rahayu sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Intensif Rumah

Sakit Mardi Rahayu Kudus dilaksanakan oleh Kepala Ruang Intensif
Care Unit (ICU), Kepala Ruang Unit Stroke (US) & HDN, Kepala Ruang
Perinatologi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal :25 September 2014
Plt. Direktur Utama,

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

2
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARDI RAHAYU
NOMOR : /PER/DIRUT/VII/2014
TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIF

Koreksi Redaksional:
1. Tolong kebijakan ini nantinya dibaca oleh Dr. Agustinus Sp.An selaku kepala juga
2. Jangan pakai “bullet” pake “numbering “
3.kata2 bahasa inggris, dicetak miring
4.Semu kata UGD diganti IGD
5.ini koreksi dari KMKP sub-Mutu, nanti kalau sudah tolong disimpan dan filenya di-rename
saja menjadi : Kebijakan pelayanan unit intensif_koreksi 2)
Kebijakan Umum

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
opersinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

3
Kebijakan Khusus

A. Pelayanan ICU/ICCU/NICU

1. Ruang intensif penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan
standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan
insentif yang lebih tinggi tingkatannya dapat di rujuk ke rumah sakit lain sesuai
dengan kondisi pasien.
2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed
consent.
3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau
dokter spesialis anestesi dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan
dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.
4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui
tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter
dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mrngikuti pedoman
penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life – supporting.
6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan –
tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang
terlatih.
7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan
ICU dan telah mendapat sertifikat Intensive Care Medicine ( KIC, Konsultan
Intensive Care, atau FCCS, ACLS) melalui program pelatihan dan pendidikan
yang diikuti oleh perhimpunan profesi yang terkait.
8. Mampu melakukan prosedur Critical Care biasa, antara lain :(sebutkan
Subjeknya, siapa yang harus mampu melakukan prosedur)
 Mempertahankan jalan nafas termasuk intubasi tracheal dan ventilasi
mekanis.
 Fungsi arteri untuk mengambil sampel arteri.

4
  Memasang kateter intravascular dan peralatan monitoring, termasuk :
- Kateter arteri

- Kateter vena perifer

- Kateter vena central ( CVP )

- Kateter arteri pulmonalis

 Pemasangan dan setting ventilator

 Resuitasi kardiopulmoner
 Pipa thoracostomy
9. Fungsi dan kewenangan Kepala Unit Intensif sebagai koordinator pengelolaan
pasien : (Kepala yang dimaksud adalah kepala ruang atau kepala jaga ?
bagaimana dengan wakil kepala ruang atau wakil kepala jaga, bagaimana
dengan dokter ICu )
Fungsi :

Melakukan evaluasi menyeluruh, mengambil kesimpulan, memberi instruksi

terapi dan tindakan secara tertulis dengan mempertimbangkan usulan anggota
team.

Kewenangan / peran :

Mampu berperan sebagai pimpinan tim dan memberikan pelayanan di ICU,

menggabungkan dan titrasi layanan pada pasien berpenyakit kompleks atau
cedera termasuk gagal organ multi sistem.

Intensif memberi pelayanan sendiri atau dapat berkolaborasi dengan dokter

pasien sebelumnya. Mampu mengelola pasien dalam kondisi yang biasa
terdapat pada pasien sakit kritis seperti :(bagaimana dengan kasus bedah /
trauma? Kasus obsgin? Kasus anak? Kasus saraf ? )

1. Haemodinamik tidak stabil

2. Gangguan atau gagal nafas, dengan atau tanpa memerlukan tunjangan
ventilasi mekanis.
3. Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi cranial
4. Gangguan atau gagal ginjal akut

5
 5. Gangguan endokrin dan / metabolic akut yang mengancam nyawa
6. Kelebihan dosis obat, reaksi obat atau keracunan obat
7. Gangguan koagulasi darah
8. Infeksi serius/ sepsis
9. Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi
10. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan
luar rumah sakit :
 Tata cara pasien masuk / keluar ICU (kurang spesifik, bagaimana
dengan alur dari IGD? Bagaimana dengan sistem rujukan dari rs lain
atau ke rs lain)
Penanggung jawab pasien melakukan register / pendaftaran di bagian
admission.

 Indikasi pasien masuk ICU (lebih baik di buat “breakdown” ke bawah,

seperti No.1,2 dst.... kemudian lebih detail, seperti kriteria kritis itu apa
saja? Tidak stabil apa saja? Mungkin contoh : dari segi
hemodinamik.....)
Pasien saat kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti
bantuan ventilasi, infus obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain-lainnya

 Indikasi pasien keluar ICU :(lebih baik di buat “breakdown” ke bawah,

seperti No.1,2 dst.... kemudian lebih detail, seperti kriteria kritis itu apa
saja? Tidak stabil apa saja? Mungkin contoh : dari segi
hemodinamik.....)
Bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi
intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka
pendek jelek

11. Setiap pengguanaan peralatan medis diinformasikan kepada

penanggung jawab pasien menggunakan informed consent dan lembar
persetujuan atau penolakan tindakan medis.
12. Seluruh fasililtas pelayanan yang ada di ICU baik medis maupun non
medis menjadi tanggung jawab Ka-Ru termasuk pemeliharaan dan
perbaikan berkoordinasi dengan bagian teknisi. (
bagaimana bila Ka-Ru tidak ditempat? Delegasinya ke siapa dan bagaimana caranya?)

6
 13. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan
mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien(alangkah
baiknya disebut 6 langkah Hand higiene atau ditulis : sesuai kebijakan
keselamatan pasien tentang cuci tangan di RS)
14. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan
permintaan dari DPJP (Dokter penanggung Jawab Pasien) atau dokter
konsulen lain berkoordinasi dengan dokter penanggung jawab ICU
( ini dokter jaga atau Ka.Bag Icu)
15. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir
yang sudah ditentukan lalu di input oleh petugas administrasi untuk
selanjutnya di informasikan pada bagian laboratorium
16. Prosedur konsul antar spesialis / konsulen :
(koreksi : DPJP bukankah Dokter spesialis bersangkutan? Seperti dokter Sp.PD, Sp.B ?
sesuaikan dengan kondisi lapangan, jangan formal sekali)
 Pada dasarnya DPJP pasien yang dirawat di ICU adalah dokter
spesialis anestesi yang bertugas di ICU
 Bila ada lebih dari satu DPJP, maka DPJP utama adalah dokter
spesialis yang bertugas di ICU
 DPJP pasien yang di rujuk langsung ke ICU oleh dokter jaga IGD ialah
dokter spesialis anestesi yang bertugas di ICU
 Bila dokter spesialis anestesi memerlukan rawat bersama dengan
dokter spesialis lain, maka sebagai DPJP utama adalah dokter spesialis
anestesi yang bertugas di ICU
 Pasien yang dirujuk oleh dokter spesialis untuk di rawat di ICU harus
jelas apakah akan rawat bersama atau di rujuk. Bila rawat bersama,
maka DPJP utamanya ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di
ICU
 DPJP utama berwenang dalam melaksanakan praktek kedokteran yang
di bantu sepenuhnya oleh seluruh perawat dan staf ICU yang bertugas.
Kewenangan tersebut harus dengan tetap memperhatikan dan
mempertimbangkan saran dari DPJP atau dokter spesialis lain yang
terkait dengan parawatan pasien

7
  Bila ada keberatan DPJP lain atas pelayanan medis yang diberikan
oleh DPJP utama, maka masukan / keberatan harus dikomunikasikan
langsung ke DPJP utama atau di tulis dalam Intensif Care Unit pasien
 Bila tidak dicapai kesepakatan antara DPJP utama dengan DPJP lain
yang menangani pasien sejak awal perawatan, maka dapat ditetapkan
ulang siapa DPJP utama pasien tersebut. Hal tersebut harus dicatat
dalam Intensif Care Unit
 Bila terjadi masalah dalam penepatan DPJP utama, maka hal tersebut
dilaporkan kepada Manajer Pelayanan Medis dan Perawat sesegera
mungkin
 Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, setiap hal yang
terkait dengan mutu pelayanan dan kepentingan pasien akan di ajukan
untuk dilakukan audit medis oleh Sub Komite Audit pasien

B. Pelayanan Unit Stroke & HDN

1. Ruang Unit Stroke & HDNmenerima rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai
dengan standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan
perawatan insentif yang lebih tinggi tingkatannya dapat di transfer ke ICU atau
di rujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.
2. Pemasukan dan pengeluaran pasien sesuai dengan indikasi dan kontra indikasi
masuk / keluar HDN dari dalam dan luar rumah sakit
3. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed
consent.
4. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau
UGD dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan informasi
dapat diberikan pada kesempatan pertama.
5. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui
tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter
dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi (DNR).
6. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU atau UGD harus mengikuti
pedoman penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life –
supporting.

8
 7. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan-
tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan yang terlatih.
8. Kriteria PerawatHDN adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan
ICU dan telah mendapat sertifikat BTCLS melalui program pelatihan dan
pendidikan yang diikuti oleh perhimpunan profesi yang terkait dan mampu
melakukan prosedur critical careserta mampu mengelola pasien dalam kondisi
yang biasa terdapat pada pasien sakit kritis
9. Fungsi dan kewenangan Kepala unit intensif sebagai koordinator ketenagaan,
mengatur pelayanan pasien dan pengelolaan sarana prasarana
10. Setiap penggunaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung jawab
pasien
11. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
12. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari
DPJP (Dokter penanggung Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain
13. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir yang
sudah ditentukan lalu di input oleh petugas administrasi untuk selanjutnya di
informasikan pada bagian terkait
14. Prosedur konsul antar spesialis / konsulen
(kriteria indikasi masuk dan keluar HDN atau UNIt sTroke belum disebutkan, lalu bagaimana
degan pasien unit stroke yang akan pindah ruangan ke RI atau minta di RI biasa)

C. Pelayanan Perinatologi
1. Ruang Peristi menerima rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan
standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan
intensif yang lebih tinggi tingkatannya dapat di transfer ke ICU atau di rujuk
ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.

9
2. Pemasukan dan pengeluaran pasien sesuai dengan indikasi dan kontra indikasi
masuk / keluar Peristi dari dalam dan luar rumah sakit (sebutkan kriterianya)
3. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed
consent.
4. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau
UGD dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan dan informasi
dapat diberikan pada kesempatan pertama.
5. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui
tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter
dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi (DNR).
6. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU atau UGD harus mengikuti
pedoman penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life –
supporting.
7. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan-
tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan yang terlatih.
8. Kriteria Perawat Peristi adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan
Resusitasi Neonatus dan telah mendapat sertifikat melalui program pelatihan
dan pendidikan yang diikuti oleh perhimpunan profesi yang terkait dan
mampu melakukan prosedur critical care serta mampu mengelola pasien
dalam kondisi yang biasa terdapat pada pasien sakit kritis
9. Fungsi dan kewenangan Penanggung jawab unit intensif sebagai koordinator
ketenagaan, mengatur pelayanan pasien dan pengelolaan sarana prasarana
10. Setiap penggunaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung jawab
pasien
11. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci
tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
12. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari
DPJP (Dokter penanggung Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain
13. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir yang
sudah ditentukan lalu di input oleh petugas administrasi untuk selanjutnya di
informasikan pada bagian terkait
14. Prosedur konsul antar spesialis / konsulen
15. Memberikan pelayanan BBLR
10
16. Memberikan pelayanan bayi Asfiksia
17. Memberikan pelayanan bayi infeksius
18. Memberikan pelayanan bayi non infeksius
19. Memberikan pelyananan perawatan metode kanguru
20. Memberikan pelayanan home visite/pelayanan perinatal lanjutan

Direktur,
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Plt. Dr Khrisna Nugraha Widjaja

11