KUESIONER KESEHATAN REMAJA

Nama (Inisial) : Berat Badan : kg

Alamat : Tinggi Badan : cm
Tanggal lahir / Usia : Lila :
Jenis Kelamin :
Sekolah / Kelas :

Petunjuk :
Jawablah pertanyaan dibawah ini yang mengambarkan diri kalian dengan sebenar-benarnya !
Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah makan sayur dan buah > 5 porsi sehari ?

2. Apakah melakukan aktivitas fisik ± 30 menit sehari ?

3. Apakah merokok ?
4. Apakah minum minuman beralkohol ?
5. Apakah mengkonsumsi Narkoba ?
6. Apakah pernah melakukan hubungan seks ?
7. Apakah sering mengkonsumsi makanan siap saji ?, Jika ya seberapa
sering ?
(misalnya bakso, mie instant, pizza, burger, dsb)
8. Apakah pernah / sedang menjalani diet ? Jika ya, seberapa
lama……………………
9. Apakah mengkonsumsi teh ? jika ya, seberapa sering ?
10. Apakah pernah mengkonsumsi obat penambah darah ?
11. Apakah pernah memeriksa kadar HB ? jika ya, berapa kadar
HB ?...........................
12. Apakah sering merasa mudah capek ?

13. Apakah sering merasa penglihatan berkunang-kunang ?

14. Apakah sering merasa kesulitan berkonsentrasi ?
15. Apakah kuku, telapak tangan, dan kelopak mata pucat ?

Petunjuk :
Berilah tanda centang () pada pilihan jawaban yang sesuai yang mengambarkan diri kalian.
Jawablah pertanyaan di bawah ini apabila anda berjenis kelamin pria !
Tanda kematangan produksi Jika ya, Kapan tanda tersebut mulai
No. Ya Tidak
pria muncul ?
1. Mimpi Basah
2. Tumbuh jakun
3. Penis dan skrotum membesar
4. Rambut di kelamin
5. Rambut di ketiak
6. Suara memberat
7. Sunat
Jawablah pertanyaan di bawah ini apabila anda berjenis kelamin wanita !
Tanda kematangan produksi Jika ya, Kapan tanda tersebut mulai
No. Ya Tidak
wanita muncul ?
1. Menstruasi

2. Lemak bertambah
3. Panggul membesar
4. Jerawat di wajah
5. Rambut di kelamin
6. Rambut di ketiak