FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B.

PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS :

Sekolah :

Puskesmas :

Kabupaten / Kota :

I. Identitas Anak Usia Sekolah C.

Nama : …………..

Tgl lahir : …………..

Gol Darah : …………..

Nama ortu/wali : …………..

Kelas : …………..

Umur : …………..

Jenis kelamin : Laki-

laki

: Perempuan

JENIS DISABILITAS

Netra Daksa

Rungu Autism
e

Rungu wicara Ganda

grahita ADHD D.
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak

.

1. Alergi makanan tertentu T Y : ........................

Alergi makanan tertentu
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................

3. Pernah mengalami cidera T Y : ........................

a
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E.

4. Riwayat kejang berulang T Y :

5.
Riwayat Pingsan T Y :
6.
6. Riwayat Tranfusi darah T Y :
........................
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................

yang dimiliki

8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................