BIDAN

ERMAWAILIS, S.ST
SIB No: 446.5352 d/PKKI.3/IX/2010

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No: 1421/SKL/BS/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Pada pukul 15.40 WIB,
Hari Sabtu tanggal 20 Agustus 2016 Telah lahir seorang bayi di Rumah Praktek Bidan
Ermawailis, dengan data-data sebagai berikut:
Nama : Arkan Pradipta
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Panjang Badan : 57 cm
Berat Badan : 3200 Gram
Nama Ibu : Fitri Ainis
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rimbo Kaluang (SDN 26) RT 03/RW 01 Kel. Padang
Barat
Nama Ayah : Purwanto Hidayat
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Rimbo Kaluang (SDN 26) RT 03/RW 01 Kel. Padang
Barat
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Padang,
20/08/2016
Bidan Penolong

(Bidan Ermawailis, S.ST)