PENGISIAN INFORMED CONSENT UGD

No.Dokumen :C/VII/SPO/UMUM/48/II/2016 Ditetapkan Oleh Kepala

Puskesmas Patuk I
No. Revisi : 00

Tgl. Mulai
SPO : 2 Februari 2016
Berlaku

Puskesmas Halaman :1
Patuk I drg. Sukahar
NIP. 19600729 199303 1 003

1. Pengertian Pengisian informed consent adalah tindakan untuk mendapatkan pernyataan tertulis
tentang persetujuan dari pasien atas tindakan yang akan dilakukan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah pengisian persetujuan tindakan
medis yang diberikan oleh pasien/penanggungjawab memiliki bukti tertulis yang
memiliki kekuatan hukum
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Patuk I Nomor: 066/KPTS/II/2016 tentang
Penyusunan Rencana Layanan Medis
4. Referensi -
5. Prosedur A. Petugas menyiapkan blangko kosong Informed Consent dan ballpoint.
B. Petugas menerangkan kepada pasien perlunya dilakukan tindakan atas
penyakitnya.
C. Petugas memberikan blangko Informed Consent kepada pasien.
D. Petugas menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan Informed Consent.
E. Pasien/keluarga yang mengantar mengisi data Informed Consent.
F. Pasien/keluarga mengantar menandatangani Informed Consent.
G. Petugas tanda tangan sebagai saksi.
H. Petugas menyimpan Informed Consent di box penyimpanan.
I. Petugas melakukan tindakan kepada pasien.
6. Dokumen Blangko Informed Consent
Terkait
7. Unit Terkait A. Ruang UGD
B. Ruang Gigi
C. Ruang KIA
D. Ruang Rawat Inap
8. Diagram Alir