KOP SURAT KEPALA DESA

(Alamat)

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten

… dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Benar bahwa yang bersangkutan di atas merupakan pemilik tanah dengan

nomor SHM/SKT … atas nama SHM/SKT ..., yang mana SHM/SKT beserta tanah
tersebut telah dikuasai melalui …… (isi dengan alasan apakah jual beli/warisan/alasan
lain) dari pemilik sebelumnya namun …. (isi dengan alasan belum dilakukan jual
beli/alasan lainnya) hingga saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

….., tgl bulan tahun

a.n. KEPALA DESA…

(materai 10.000 &

stemple)

Nama Lengkap