PEDOMAN

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS CANDILAMA

TAHUN 2022

i
 BAB I
JENIS DAN FORMAT NASKAH puskesmas

A. TATA NASKAH DINAS UMUM

1. Surat Perintah / Surat Tugas
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan:
1) Kepala
Bagian kepala surat perintah/surat tugas terdiri dari:
a) kata “Surat Perintah/Surat Tugas”, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
b) nomor surat, berada di bawah tulisan “Surat Perintah/Surat Tugas”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah/surat tugas terdiri dari hal-hal sebagai
berikut:
a) konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat perintah/surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah/surat tugas tersebut;
b) diktum dimulai dengan kata “Memberi Perintah/Memberi Tugas”, secara
simetris, diikuti kata “Kepada” di tepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas; dan
c) dibawah kata “Kepada” ditulis kata “Untuk” yang berisi tentang tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah/surat tugas ditempatkan di sebelah kanan bawah
yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal, diakhiri
dengan tanda baca koma (,);

1
 c) tandatangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal kapital dan
dicetak tebal; dan
e) cap puskesmas.
c. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah/surat tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
2) Tembusan surat perintah/surat tugas disampaikan kepada perangkat daerah/unit
kerja yang terkait di lingkungan Pemerintah Kota Semarang.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan ke
dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, jabatan dan
keterangan.

2
 Contoh Format Surat Perintah/ Surat Tugas

2. Surat Perjalanan Dinas

a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
SPD dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala SPD terdiri dari:

3
 a) kata “Surat Perjalanan Dinas”, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
dan
d) nomor surat, berada di bawah tulisan “Surat Perjalanan Dinas”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh SPD berisi informasi sebagai berikut:
a) nama Kuasa Pengguna Anggaran;
b) nama, NIP, pangkat, golongan, jabatan, instansi pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
c) tingkat biaya perjalanan dinas;
d) maksud perjalanan dinas;
e) alat angkut yang digunakan;
f) tujuan perjalanan dinas;
g) waktu perjalanan dinas;
h) pembebanan anggaran; dan
i) keterangan lain-lain.
3) Kaki
Bagian kaki SPD ditempatkan di sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal, diakhiri
dengan tanda baca koma (,);
c) tandatangan pejabat yang menugasi;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal kapital dan
dicetak tebal; dan
e) cap puskesmas.
c. Distribusi dan Tembusan
Surat perjalanan dinas disampaikan kepada yang mendapat tugas.

4
Contoh Format Surat Perjalanan Dinas

PENOMORAN
YANG
BERURUTAN
DALAM SATU
TAHUN
TAKWIM

5
3. Surat Keterangan
a. Wewenang dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) Judul “Surat Keterangan” ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
b) nomor berada di bawah tulisan “Surat Keterangan”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat beberapa hal sebagai berikut:
a) pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal;
b) peristiwa atau tentang seseorang yang diterangkan; dan
c) maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan ditempatkan di sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat keterangan;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal, diakhiri dengan
tanda baca koma (,);
c) tandatangan pejabat yang menerangkan;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak
tebal; dan
e) cap Puskesmas.

6
Contoh Format Surat Keterangan

7
4. Surat Undangan
a. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a) nomor, sifat, lampiran dan perihal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
undangan;
b) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar
dengan nomor surat; dan
c) kata “Yth.” ditulis di bawah “Perihal”, diikuti dengan nama jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat undangan. Jika yang dikirimi undangan lebih dari satu,
maka dapat dimasukkan ke dalam lampiran.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi surat undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat dan acara; dan
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki surat undangan ditempatkan di sebelah kanan bawah yang terdiri
dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan
b) dicetak tebal, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c) tandatangan;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf
e) awal kapital dan dicetak tebal;
f) cap puskesmas; dan
g) tembusan.

8
c. Hal yang Perlu Diperhatikan
Format surat undangan sama dengan format surat dinas, bedanya adalah bahwa
pihak yang dikirimi surat pada surat undangan dapat ditulis pada lampiran.

Contoh Format Surat Undangan

9
 Contoh Format Lampiran Surat Undangan

5. Surat Dinas
a. Wewenang dan Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang
dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari:
a) nomor, sifat, lampiran dan perihal, diketik di sebelah kiri di bawah kop surat
dinas;
b) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar
dengan nomor surat;
c) kata “Yth.” yang ditulis di bawah “Perihal”, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat; dan
d) alamat surat, ditulis di bawah “Yth.”

10
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari:
a) alinea pembuka memuat dasar ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat dinas;
b) isi surat; dan
c) alinea penutup.

3) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal, diakhiri
dengan tanda baca koma (,);
b) tanda tangan pejabat;
c) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal kapital dan
dicetak tebal;
d) cap dinas; dan
e) tembusan.
c. Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu,
lengkap serta aman. Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas.
2) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan
jumlahnya.
3) “Perihal” berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.

11
Contoh Format Surat Dinas

12
6. Surat Perjanjian
a. Wewenang dan Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh pejabat dari kedua belah pihak
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian terdiri dari:
a) judul “Surat Perjanjian” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) nomor berada di bawah tulisan “Surat Perjanjian”; dan
c) kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian terdiri dari:
a) nama pihak yang terlibat dalam perjanjian; dan
b) ketentuan dalam perjanjian yang dituangkan dalam pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian berisi tanda tangan kedua belah pihak,dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) pihak pertama yang membuat surat perjanjian diletakkan di kanan bawah,
terdiri dari: nama jabatan, materai yang dibubuhi tandatangan, dan nama
lengkap pejabat/ penandatangan yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) pihak kedua yang diletakkan di kiri bawah, terdiri dari: nama jabatan, tanda
tangan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital.
c. Distribusi
Surat perjanjian disampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat dan tepat
waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat perjanjian diikuti dengan
tindakan pengendalian.

13
 Contoh Format Surat Perjanjian

7. Surat Kuasa
a. Wewenang dan Penandatanganan
Surat kuasa dibuat oleh pejabat yang memberikan kuasa, ditandantangani oleh
pejabat yang memberikan kuasa dan penerima kuasa sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawabnya.

14
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
a) judul “Surat Kuasa” ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
b) nomor berada di bawah tulisan “Surat Kuasa”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa terdiri dari:
a) nama, jabatan dan alamat pihak yang memberikan kuasa dan pihak yang
diberi kuasa; dan
b) kata “Untuk” yang berisi tentang tugas yang harus dilaksanakan oleh pihak
yang diberi kuasa.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa berisi tanda tangan kedua belah pihak, dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) pemberi kuasa diletakkan di kanan bawah, terdiri dari: nama jabatan, materai
yang dibubuhi tandatangan, dan nama lengkap pejabat/penandatangan
yang ditulis dengan huruf awal kapital; dan
b) penerima kuasa diletakkan di kiri bawah, terdiri dari tanda tangan
dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital.

15
 Contoh Format Surat Kuasa

8. Surat Pengantar
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim dan
menerima sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.

16
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) tempat dan tanggal surat dibuat;
b) kata “Yth.” ditulis di bawah tempat dan tanggal surat, diikuti
c) dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan judul “Surat
Pengantar” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
e) nomor berada di bawah tulisan “Surat Pengantar”.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) nama jabatan pembuat surat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama; dan
(4) cap puskesmas.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) tanggal penerimaan;
(2) tanda tangan;
(3) nama;
(4) cap puskesmas; dan
(5) nomor telepon/faksimile penerima.
c. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

17
 Contoh Format Surat Pengantar

9. Disposisi
a. Wewenang Disposisi
Wewenang pemberian disposisi dilaksanakan oleh pejabat sesuai dengan
tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.

18
 b. Susunan
1. Kepala
Bagian kepala lembar diposisi terdiri dari:
a) kop lembar disposisi menggunakan logo, tulisan Pemerintah Kota
Semarang dan nama perangkat daerah yang ditulis secara simetris di
tengah atas; dan
b) tulisan Lembar Disposisi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh lembar disposisi berisi informasi tentang surat
yang masuk, terdiri dari:
a) nomor agenda/registrasi surat;
b) tanggal penerimaan;
c) tingkat keamanan;
d) tanggal penyelesaian;
e) tanggal dan nomor surat;
f) pengirim surat;
g) ringkasan isi surat;
h) lampiran;
i) isi disposisi surat;
j) pelaksana disposisi; dan
k) paraf dari pejabat yang memberikan disposisi.
c. Hal yang Perlu Diperhatikan
Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan
surat masuk.

19
 Contoh Format Surat Disposisi

10. Telaahan Staf

a. Wewenang dan Penandatanganan
Telaahan Staf dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
a) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) tulisan Tentang yang berisi uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
a) pendahuluan, memuat pernyataan singkat disertai dugaan yang
beralasan dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan;

20
 b) pembahasan, berisi analisis pengaruh fakta dengan persoalan yang
sedang dihadapi, bagaimana dampaknya, apa saja hambatan,
keuntungan, dan kerugiannya serta bahagaimana penyelesaiannya;
c) penutup, yang memuat intisari hasil telaahan, disertai dengan pilihan
tindakan untuk menghadapi persoalan yang sedang dibahas.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari:
a) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
b) tanda tangan;
c) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal; dan
d) daftar lampiran (jika diperlukan).

21
 Contoh Format Surat Telaah Staf

11. Pengumuman
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) tulisan Pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
b) kata tentang, yang dicantumkan di bawah Pengumuman ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
c) rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah kata Tentang.

22
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak
tebal, diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal; dan
d) cap puskesmas.

Contoh Format Surat Pengumuman

23
12. Laporan
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan
ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan terdiri dari:
a) kop laporan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas menggunakan
Lambang Pemkot Semarang, yang disertai tulisan “UPTD Puskesmas Candi
Lama” dengan huruf kapital secara simetris
b) judul “Laporan” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
c) nomor berada di bawah tulisan “Laporan”; dan
d) kata “Tentang” ditulis di bawah nomor dengan huruf kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) kegiatan yang dilaksanakan, yang terdiri atas rincian pelaksanaan
kegiatan, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, peserta, narasumber,
petugas dan anggaran;
c) hasil pelaksanaan kegiatan, berisi faktor yang mempengaruhi pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang muncul dan hal lain yang perlu dilaporkan;
d) simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan pertimbangan; dan
e) penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat harapan/permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan bawah dan terdiri dari:
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);

24
c) tanda tangan; dan
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal.
Contoh Format Laporan

25
13. Rekomendasi
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Rekomendasi dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau pejabat
lain yang ditunjuk.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari:
a) tulisan Rekomendasi ditulis dengan huruf kapital secara simetris diikuti dengan
judul rekomendasi; dan
b) nomor dicantumkan di bawahnya.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh rekomendasi terdiri dari:
a) alinea pembuka;
b) isi rekomendasi; dan
c) alinea penutup.
3) Kaki
Bagian kaki rekomendasi ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital dan dicetak tebal,
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap pejabat disertai gelar, ditulis dengan huruf awal
kapital dan dicetak tebal; dan
e) cap puskesmas.

26
Contoh Format Surat Rekomendasi

27
14. Berita Acara
a. Wewenang dan Penandatanganan
Berita acara ditandatangani oleh pihak yang terlibat dan disahkan oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan tugas, fungsi dan tanggung jawabnya.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) judul Berita Acara ditulis dengan huruf kapital secara simetris; dan
b) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan Hari, Tanggal dan Tahun serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara;
c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
c. Hal yang Perlu Diperhatikan
Berita acara dapat disertai lampiran yang berupa dokumen tambahan yang berisi antara
lain laporan, notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.

28
 Contoh Format Berita Acara

15. Notulen
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Notulen dibuat dan ditandatangani oleh notulis rapat dan diketahui oleh pejabat yang
memimpin rapat.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala notulen terdiri dari:
a) kop notulen menggunakan logo Pemerintah Kota Semarang, yang disertai
nama perangkat daerah dengan huruf kapital secara simetris; dan

29
 b) kata “Notulen”, ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh notulen terdiri dari hal-hal sebagai berikut:
a) informasi mengenai sidang/rapat seperti nama acara, tempat, waktu,
pemimpin serta peserta rapat;
b) pembahasan dan hasil sidang/rapat; dan
c) alenia penutup.
3) Kaki
Bagian kaki notulen terdiri dari:
a) nama jabatan, tandatangan, dan nama lengkap pejabat pemimpin rapat / sidang
yang diletakkan di bagian kiri bawah; dan
b) nama lengkap notulis dan tandatangan yang diletakkan di bagian kanan bawah

30
 Contoh Format Notulen

B. TATA NASKAH puskesmas KHUSUS

1. Keputusan Kepala UPTD
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Keputusan Kepala UPTD dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPTD sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.

31
 b. Susunan
1) Pembukaan:
a) Judul: KEPUTUSAN KEPALA UPTD
b) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di masing-masing UPTD,
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d) Konsideran, meliputi:
(a) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil;
(b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,
2, dst.
2) Diktum:
a) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA : dst

32
 b) Diktum KESATU berisi judul (kepala) diawali kata kerja dan diakhiri dengan tanda
baca titik (.).
c)Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4) Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPTD ditandatangani oleh Kepala UPTD, dituliskan
nama tanpa gelar.
6) Lampiran peraturan/keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD

33
Contoh Format Surat Keputusan

34
2. Pedoman Manual Mutu
a. Wewenang dan Pendatanganan
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi dan ditandatangani oleh Kepala UPTD
b. Susunan
BAB I Pendahuluan, yang berisi:
A. Latar belakang
B. Ruang Lingkup (proses bisnis)
C. Tujuan
D. Pengendalian dokumen
BAB II Landasan hukum (peraturan/dokumen yang jadi acuan)
BAB III Istilah dan definisi
BAB IV Sistem Manajemen Mutu:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB V Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB VI Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan

35
BAB VII Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VIII Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan upaya:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan

36
 f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
BAB IX Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
A. Umum
B. Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
D. Analisis data
E. Peningkatan berkelanjutan
F. Tindakan korektif
G. Tindakan preventif
BAB X Penutup
Lampiran (jika ada)

37
3. Rencana Strategis
a. Pengertian dan Penandatanganan
Sejalan dengan rencana strategis Puskesmas Candi Lama, UPTD perlu menyusun
rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Puskesmas Candi Lama. Rencana lima
tahunan tersebut harus mendukung visi dan misi Pemerintah Kota Semarang. Tugas
pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal yang ditanda tangani oleh Kepala UPTD.
b. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

38
 B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD

c. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD adalah sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
2) Tim mempelajari rencana stratejik Puskesmas Candi Lama, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4) Tim melakukan analisis kinerja
5) Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
6) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
7) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
8) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

4. Perencanaan Tahunan
a. Pengertian dan wewenangan penandatangan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tahunan diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya
yang ditandatangi oleh Kepala UPTD.

39
b. Susunan Sistematika Perencanaan Tahunan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi dan Misi Puskesmas
C. Motto
D. Tugas dan Fungsi Puskesmas
E. Tujuan
F. Maksud
BAB II ANALISIS SITUASI puskesmas
A. Kondisi Umum Puskesmas
1) Geografis
2) Demografi
3) Penduduk Miskin
4) Pendidikan
5) Mata Pencaharian
B. Sumberdaya Puskesmas
1) Data Ketenagaan:
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Peralatan Kesehatan
4) Pembiayaan Puskesmas
5) Kedaan Sarana Prasarana:
6) Peran Serta Masyarakat
7) Penduduk dan Sasaran Program
8) Data Sekolah
9) Data Kesehatan Lingkungan
10) Data Kematian
11) Data Kunjungan
12) Sepuluh Penyakit Terbanyak
13) Data Kejadian Luar Biasa (KLB)
14) Cakupan Program Pelayanan Puskesmas
15) Hasil Survey

40
BAB III ANALISIS MASALAH
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Prioritas Masalah
C. MerumuskanMasalah
D. Cara Pemecahan Masalah
BAB IV RENCANA USULAN KEGIATAN
A. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib
B. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan
BAB V RENCANA KEGIATAN puskesmas
BAB VI PENUTUP
a. Yang Perlu di perhatikan
1) Mekanisme Perencanan Tahunan
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tahunan adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di puskesmas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan puskesmas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan
ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis.Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui puskesmas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci
rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah
turun.

41
2) Tahap penyusunan RUK.
(1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahaptahap perencanaan.
(2) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
(3) Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
3) Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
(1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sectoral Puskesmas melalui:
(a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis Kesehatan masyarakat (community health analysis)
(b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
(c) Merumuskan masalah,
(d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
(2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:

42
 (a) Kegiatan tahun yang akan datang,
(b) Kebutuhan sumber daya,
(c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
(3) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
dan khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
(a) Mempelajarai alokasi kegiatan,
(b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
(c) Menyusun rancangan awal secara rinci,
(d) Mengadakan lokakarya mini,
(e) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Pedoman/Panduan
a. Pengertian dan wewenang penandatangan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan dan
disahkan dengan penandatangan oleh Kepala UPTD.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
b. Susunan
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

43
 BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

44
 3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
c. Hal yang perlu diperhatikan
1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
6. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
a. Pengertian dan wewenang penandatangan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan. Kerangka cauang kegiatan di tandatangani oleh pemegang
program yang membidangi acara tersebut dan diketahui oleh kepala Puskesmas.
b. Susunan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut:
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus

45
 D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
c. Hal Yang perlu diperhatikan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
1) Petunjuk Penulisan
a) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan

46
 menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
(1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
(2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
(3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
(4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
(5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g) Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari

47
 evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah
cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i) Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

7. Standar Prosedur Operasional

a. Pengertian dan wewenang penandatangan
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat instruksi/langka langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu dan di tandatangani oleh
Kepala UPTD. Tujuan Penyusunan SPO sebagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Susunan
Format SPO dapat dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SPO yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. Prinsipnya
adalah “Format” SPO yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM”.

48
Format SPO sebagai berikut:
1) Kop/heading SPO

a) Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah:

nama Puskesmas dan logo, judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Semarang, nama organisasi
adalah Puskesmas.
c) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama harus lengkap.
d) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Kota Semarang.
e) Judul SPO: diberi judul SPO sesuai proses kerjanya, tanpa diberi kata-kata
“SPO”.
f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
g) Nomor Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
h) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SPO tersebut.
i) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.

49
 j) Halaman 2 dan seterusnya tidak menggunakan heading.
k) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
l) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan: (istilah) yang digunakan Puskesmas.
Penamaan SPO untuk akreditasi Puskesmas memakai istilah SPO
m) Pengaturan margin / batas penulisan pada SPO meliputi:
Rata atas (Top) : 2 cm
Rata bawah (Bottom) : 2,5 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
2) Komponen SPO
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
8. Dokumen Terkait
9. Alur Proses
Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan

Isi SPO minimal adalah sebagai berikut:

a) Pengertian: yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”

50
 c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh untuk SPO
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005 /
2014 tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bias berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
h) Rekaman historis perubahan: ditambahkan dalam format SPO bila sewaktu- waktu
terdapat perubahan / revisi dalam SPO tersebut. Merupakan tabel terpisah dari point 1-7.
3) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
● Awal kegiatan:

● Akhir Kegiatan:
● Simbol keputusan:

51
 tidak

Ya

● Penghubung:

● Dokumen:

● Arsip:

c. Hal yang perlu diperhatikan

1) Evaluasi SPO
a) Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.
▪ Evaluasi SPO dilaksanakan minimal 2 (dua) tahun sekali.
▪ Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
b) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
▪ Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
▪ Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan.
▪ Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
▪ Adanya perubahan fasilitas
▪ SPO tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

52
 2) Evaluasi penerapan / Kepatuhan terhadap SPO
Dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah- langkah
dalam SPO. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda
(V).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO.
d) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah
kegiatan.

8. Panduan Praktik Klinis

a. Pengertian dan wewenang penandatangan
Panduan Praktik Klinis adalah pedoman bagi dokter dalam melaksanakan praktik
kedokteran di UPTD Puskesmas Candi Lama yang berorientasi kepada kendali mutu
dan kendali biaya. Tujuan Penyusunan PPK agar pemberian pengobatan terhadap
pasien dapat seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku dan sesuai dengan obat yang ada di UPTD
Puskesmas Candi Lama.
b. Susunan
Format PPK dibuat dengan prinsip format PPK yang digunakan dalam satu institusi
harus seragam, dan dapat dilihat dengan mudah dan cepat oleh nakes di UPTD Candi
Lama. Format PPK sebagai berikut:

53
 1) Kop/Heading PPK
JUDUL (ARIAL BOLD)

No. Dok : …../PPK/2022

No. Revisi :
PPK
Tanggal :
Halaman : 1-5
UPTD puskesmas Wahyoto
CANDI LAMA

a) Penulisan PPK yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul PPK, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Semarang, nama organisasi
adalah Puskesmas.
c) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan harus lengkap. Jika
PPK lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua dan seterusnya tidak
perlu.
d) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Kota
Semarang.
e) Judul PPK: diberi judul PPK sesuai nama penyakit yang dibahas dalam PPK ini.
f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
g) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya PPK tersebut.
h) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
PPK tersebut. misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.

54
 j) Pengaturan margin / batas penulisan pada PPK meliputi:
Rata atas (Top) : 2 cm
Rata bawah (Bottom) : 2,5 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
2) Komponen PPK
1. Pengertian
2. Anamnesis
3. Faktor Resiko
4. Pemeriksaan Fisik
5. Kriteria Diagnosis
6. Diagnosis Klinis
7. Diagnosis Banding
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Terapi
10. Komplikasi
11. Edukasi
12. Kriteria Rujukan
13. Prognosis
14. Peralatan
15. Referensi
Isi PPK minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Anamnesis : berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit
yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor risiko, riwayat
keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada
bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang

55
 harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan
diagnosis penyakit.
c) Faktor resiko: Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi munculnya suatu penyakit
pada seseorang.
d) Pemeriksaan Fisik: Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipun tidak memuat
rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan
fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan
diagnosis banding.
e) Kriteria Diagnosis: Kriteria yang ada untuk menentukan diambilnya suatu
diagnosis penyakit.
f) Diagnosis klinis: Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
g) Diagnosis banding: Penyakit-penyakit yang mungkin mirip dengan diagnosis
utama.
h) Pemeriksaan penunjang: Bagian ini berisi pemeriksaan penunjang yang spesifik,
mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis).
i) Terapi: Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada
pasien (patient centered) yang bersifat farmakologi.
j) Komplikasi: Komplikasi yang mungkin terjadi akibat penyakit yang dimaksud
k) Edukasi: Bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan
keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta
kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
l) Kriteria rujukan: Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari
kriteria “TACC” (Time-Age-Complication-Comorbidity) dan kondisi fasilitas
pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi
menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
m) Prognosis: Kategori prognosis sebagai berikut:
1) Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.

56
 2) Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau
fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
3) Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga
dapat beraktivitas seperti biasa.
Prognosis digolongkan sebagai berikut:
1) Sanam: sembuh
2) Bonam: baik
3) Malam: buruk/jelek
4) Dubia: tidak tentu/ragu-ragu
5) Dubia ad sanam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
6) Dubia ad malam: tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek Untuk
penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat diagnosis
ditegakkan.
n) Peralatan: Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam
penegakan diagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan
peralatan tersebut merupakan kewajiban fasilitas pelayanan Kesehatan
disamping peralatan medik wajib untuk pemeriksaan umum tanda vital
o) Referensi: Dasar pembuatan PPK ini dapat dari KMK No. HK.02.02-MENKES
514 tahun2015 tentang Panduan Praktik klinis Dokter FASYANKES atau dari
buku-buku jurnal lainnya
c. Hal yang perlu diperhatikan
1) Evaluasi PPK
a) Evaluasi PPK dilakukan terhadap isi maupun penerapan PPK.
▪ Evaluasi PPK dilaksanakan minimal 3 (tiga) tahun sekali.
▪ Hasil evaluasi: PPK masih tetap bisa dipergunakan, atau PPK
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi PPK bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.

57
b) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
▪ Terapi PPK sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
▪ Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
▪ PPK tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

58
 BAB II
PEMBUATAN NASKAH puskesmas
A. Persyaratan Pembuatan
Naskah puskesmas disusun secara sistematis, ringkas dan jelas sesuai dengan
maksud dan tujuan. Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat-syarat
sebagai berikut:
1. ketelitian;
2. kejelasan;
3. logis dan singkat; dan
4. pembakuan.
B. Penomoran Naskah puskesmas
1. Surat Perintah/Surat Tugas
Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah sebagai berikut:
a. kode klasifikasi;
b. nomor urut surat perintah/surat tugas; dan
c. tahun terbit.

Contoh Format Penomoran Surat Perintah:

SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS
NOMOR 800/001/2019

800 : Kode Klasifikasi;

001 : Nomor Urut Surat;
2019 : Tahun Surat
2. Nomor Surat Puskesmas
Susunan nomor surat puskesmas meliputi:
a. kategori klasifikasi keamanan surat puskesmas;
b. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
c. kode klasifikasi arsip;
d. bulan; dan
e. tahun terbit.

59
3. Nomor SK
Contoh penomoran SK : 001/SK/X/2022
001 : Nomor urut SK yang dikeluarkan
SK : Surat Keputusan
X : Bulan terbitnya SK
2022 : Tahun terbitnya SK
001/ SK / X /2022

Tahun penerbitan SK
Bulan Penerbitan SK
Singkatan dari Surat Keputusan
Nomor urut SK

4. Nomor SPO
Contoh penomoran SPO : 001/SPO/X/2022
001 : Nomor urut SPO yang dikeluarkan
SPO : Standar Operasional Prosedur
X : Bulan terbitnya SPO
2022 : Tahun terbitnya SPO

60
 001/SPO/X/2022

Tahun penerbitan SPO

Bulan Penerbitan SPO
Singkatan dari Standar Prosedur Operasional
Nomor urut SPO

5. Nomor PPK
Contoh penomoran PPK: 001/PPK/X/2022
001 : Nomor urut PPK yang dikeluarkan
PPK : Panduan Praktik Klinis
X : Bulan terbitnya PPK
2022 : Tahun terbitnya PPK
001/PPK/X/2022

Tahun penerbitan PPK

Bulan Penerbitan PPK
Singkatan dari Panduan Praktik Klinis
Nomor urut PPK

C. Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta

Kertas, amplop dan tinta merupakan media/sarana surat-menyurat untuk merekam
informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Kertas Surat
a. Penggunaan Kertas
Kertas yang digunakan untuk kegiatan puskesmas adalah HVS minimal 70
gram, antara lain untuk kegiatan surat menyurat, penggandaan dan dokumen
pelaporan.

61
 b. Pembuatan naskah puskesmas dari rancangan awal hingga rancangan final
yang dibubuhi paraf tidak boleh menggunakan kertas bekas, karena naskah
puskesmas dari rancangan sampai dengan ditandatangani merupakan satu
berkas arsip.
c. Naskah puskesmas yang bernilai guna sekunder atau permanen, harus
menggunakan kertas dengan standar kertas permanen:
a) gramatur minimal 70 gram/m2;
b) ketahanan sobek minimal 350 mN;
c) ketahanan lipat minimal 2,42 (metode schopper) atau 2,18 (metode MIT);
d) pH pada rentang 7,5-10;
e) kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg; dan
f) daya tahan oksidasi mengandung bilangan kappa minimal 5.
d. kertas yang digunakan untuk naskah puskesmas ukurannya disesuaikan
dengan jenis naskah yang terdiri dari:
a) surat perintah/surat tugas, surat perjalanan puskesmas dan pengantar
dokumen dan tata naskah puskesmas khusus menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm;
b) surat dinas selain surat perintah/surat tugas, surat perjalanan dinas,
pengantar dokumen dan tata naskah puskesmas khusus menggunakan
kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm.
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untu
surat keluar. Ukuran, bentuk dan warna sampul yang digunakan, diatur sesuai
dengan keperluan perangkat daerah masingmasing dengan mempertimbangkan
efisiensi.
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah puskesmas
disesuaikan dengan jenis, ukuran dan ketebalan naskah puskesmas yang akan
didistribusikan.

62
b. Warna
Amplop naskah puskesmas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat
muda.
c. Penulisan Pengirim dan Tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim berupa lambang negara/logo Pemerintah Kota Semarang, nama
perangkat daerah, serta alamat perangkat daerah, sedangkan alamat tujuan
naskah puskesmas ditulis lengkap dengan nama jabatan, nama perangkat
daerah dan alamat perangkat daerah penerima.
d. Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dilipat sesuai ukuran amplop kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat. Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca,
kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus tepat pada jendela amplop

63
D. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata Penyambung
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah puskesmas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut:
1) jarak antara judul dan isi adalah dua spasi;
2) jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua
adalah satu spasi; dan

64
3) jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan. Jenis dan Ukuran Huruf:
a) jenis huruf yang digunakan pada kop naskah puskesmas adalah Tahoma
dengan ukuran huruf menyesuaikan;
b) jenis huruf yang digunakan untuk surat perintah/surat tugas dan Surat
Keputusan adalah Bookman Old Style 12; dan
c) jenis naskah puskesmas lainnya menggunakan huruf Arial 12.

Kata Penyambung
Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks
di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika
kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung tidak
digunakan untuk pergantian bagian.

65
E. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah puskesmas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah puskemas, yaitu:
1) ruang tepi atas, apabila menggunakan kop naskah puskesmas, 2 spasi dibawah kop,
dan apabila tanpa kop naskah puskesmas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
2) ruang tepi bawah, sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) ruang tepi kiri, sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4) ruang tepi kanan, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah puskesmas. Penentuan ruang
tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.

F. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah puskesmas ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab
dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah puskesmas yang
menggunakan kop naskah puskesmas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.

G. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukkan
bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.

H. Lampiran

66
 Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari
halaman sebelumnya.
I. Penggunaan Lambang Negara/Logo Pemerintah Kota Semarang
Lambang negara, logo dan cap digunakan dalam tata naskah puskesmas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
1) Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan Lambang Negara untuk Tata Naskah puskesmas adalah
sebagai berikut:
a) Lambang Negara digunakan dalam Tata Naskah puskesmas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b) Lambang Negara digunakan pada naskah puskesmas yang ditandatangani sendiri
oleh Walikota dan Wakil Walikota.
c) Lambang negara dapat digunakan pada naskah puskesmas yang ditandatangani
oleh pejabat yang bertindak atas nama pejabat yang diwalikinya.
d) Lambang Negara ditempatkan pada bagian atas kepala surat secara
sistematis pada naskah puskesmas.
2) Penggunaan Logo
a) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam Tata Naskah Puskesmas sebagai identitas Pemerintah Kota
Semarang agar publik lebih mudah mengenalnya.
b) Logo digunakan oleh pejabat berwenang selain Walikota Semarang.
c) Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah puskesmas.
3) Penggunaan Lambang Negara dan Logo dalam Kerjasama
a) Dalam kerjasama yang dilakukan antar pemerintah (G to G) menggunakan map
naskah puskesmas dengan lambang negara.
b) Tata letak logo dalam perjanjian kerja sama sektoral, menggunakan logo
Pemerintah Kota Semarang dan logo yang dimiliki lembaga yang melakukan
kerjasama, diletakkan di atas map naskah perjanjian.

J. Pengaturan Paraf Naskah Puskesmas dan Penggunaan Cap

67
1. Pengaturan Paraf Puskesmas
a) Pembubuhan Paraf Secara Hierarkis
(1) Naskah Puskesmas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
konsepnya harus diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua
jenjang jabatan struktural dibawahnya;
(2) Naskah Puskesmas yang konsepnya dibuat sendiri oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah Puskesmas tersebut tidak memerlukan paraf;
(3) Naskah Puskesmas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus diparaf
terlebih dahulu pada setiap lembar naskah Puskesmas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan structural dibawahnya;
dan
(4) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
(a) untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat
penandatanganan naskah Puskesmas (P1), berada di sebelah kanan/setelah
nama jabatan penandatanganan;
(b) untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat
penandatanganan naskah Puskesmas (P2), berada di sebelah kiri/sebelum
nama jabatan penandatanganan; dan
(c) untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat di bawah pejabat
penandatanganan naskah Puskesmas (P3), berada disebelah paraf pejabat
yang di atasnya (P2).

2. Penggunaan Cap

68
a) Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol suatu lembaga. Cap
digunakan untuk pengabsahan naskah puskesmas. Cap puskesmas dibagi menjadi
dua, yaitu;
(1) Cap Jabatan
Cap jabatan adalah cap yang memuat nama jabatan yang digunakan sebagai
tanda keabsahan naskah puskesmas.
(2) Cap Puskesmas Candi Lama
Cap lembaga adalah cap yang memuat lambang negara/logo Pemerintah Kota
Semarang yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah puskesmas.
b) Bentuk Cap
(1) Cap Jabatan
Menggunakan tinta berwarna ungu dengan ukuran diameter sebagai berikut:

(2) Cap Puskesmas Candi Lama

Bentuk dan spesifikasi cap puskesmas dengan logo adalah sebagai berikut:
Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari
R1 = 18,5mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm.
Tebal garis lingkaran R1 = +0,8 mm dan R2 = R3 = +0,2 mm

(3) Penggunaan Cap untuk Naskah Puskesmas Sangat Rahasia

69
 Cap yang digunakan untuk naskah puskesmas yang membutuhkan tingkat
pengamanan tinggi (naskah puskesmas sangat rahasia) sebaiknya
menggunakan cap yang dicetak timbul (emboss) tanpa menggunakan tinta
dengan maksud untuk menghindari penyalahgunaan pemakaian.
K. Perubahan, Pembatalan dan Ralat Naskah Puskesmas
Perubahan, pembatalan serta ralat naskah puskesmas dapat dilakulan dengan syarat
harus jelas menunjukkan naskah puskesmas atau bagian mana dari naskah puskesmas
tersebut yang diadakan perubahan, pembatalan dan/atau ralat.
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah puskesmas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah puskesmas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu persyaratan pembatalan dalam
naskah puskesmas yang baru.
c. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah
puskesmas melalui pernyataan ralat dalam naskah puskesmas yang baru.

2. Tata Cara Perubahan, Pembatalan dan Ralat

a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan dan pembatalan adalah pejabat
yang menandatangani naskah puskesmas tersebut atau oleh pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
b. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat
yang menandatangani naskah puskesmas.

BAB III

70
 PENGAMANAN NASKAH puskesmas

A. Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah puskesmas

Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah puskesmas, terdiri dari:
1. Sangat Rahasia
Adalah naskah puskesmas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh pihak
yang tidak berhak dapat membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara.
2. Rahasia
Adalah naskah puskesmas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh pihak
yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan
negara, sumber daya nasional, ketertiban umum, termasuk terhadap ekonomi makro.
Apabila informasi yang terdapat dalam naskah puskesmas bersifat sensitif baik bagi
Lembaga maupun perorangan akan menimbulkan kerugian yang serius terhadap
privasi, keuntungan kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak kemitraan dan
reputasi.
3. Terbatas
Adalah naskah puskesmas yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh pihak
yang tidak berhak dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas
lembaga, seperti kerugian finansial yang signifikan.
4. Biasa / Terbuka
Adalah naskah puskesmas yang apabila fisik dan informasinya dibuka untuk umum
tidak membawa dampak apapun terhadap keamanan negara.

Hak akses naskah puskesmas:

1. Naskah puskesmas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan terbatas, hak akses
diberikan kepada kepala daerah, dan yang setingkat di bawahnya apabila sudah
diberikan izin, pengawas internal/eksternal; dan
2. Naskah puskesmas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan kepada semua
tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.

71
B. Perlakuan Terhadap Naskah Puskesmas Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan
Akses
Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses Perlakuan naskah
puskesmas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses, diberikan kode derajat
pengamanan di amplop dan di sebelah kiri atas naskah puskesmas serta penggunaa
amplop rangkap dua untuk naskah puskesmas yang sangat rahasia dan rahasia. Untuk
kode derajat klasifikasi:
a. Naskah puskesmas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’ dengan menggunakan tinta
warna merah;
b. Naskah puskesmas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan tinta warna
merah;
c. Naskah puskesmas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan tinta hitam;
d. Naskah puskesmas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan menggunakan tinta
hitam.

BAB IV

72
 KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Penggunaan Garis Kewenangan

Kepala perangkat daerah bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di
dalam organisasinya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat puskesmas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat puskesmas yang menggunakan garis kewenangan dapat
dilaksanakan dengan menggunakan empat cara, yaitu:
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika pejabat yang menandatangani surat
puskesmas telah diberi kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang bersangkutan. Tanggung jawab
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang. Susunan penandatanganan atas nama
(a.n.) pejabat lain yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap
dengan huruf kapital pada setiap awalan kata, didahului dengan singkatan a.n.

2. Pelaksanaan Tugas (Plt.)

73
 Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang disingkat (Plt.), adalah
sebagai berikut:
1. pelaksanan tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah puskesmas belum ditetapkan karena menunggu
ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut;
2. pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif ditetapkan; dan
3. pelaksana tugas bertanggung jawab atas naskah puskesmas yang
ditandatanganinya.

4. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang disingkat (Plh.), adalah
sebagai berikut:
a. pelaksanan harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah puskesmas dan tidak berada di tempat, sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara
yang menggantikannya;
b. pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang
definitif kembali di tempat; dan

c. pelaksana harian mempertanggung jawabkan naskah puskesmas yang

ditandatanganinya kepada pejabat definitif.

74
 BAB V
PENGENDALIAN NASKAH puskesmas

75
Pengaturan tentang pengendalian naskah puskesmas merupakan tahapan lanjutan dari
penciptaan naskah puskesmas. Pengendalian naskah puskesmas harus diikuti dengan
tindakan yang meliputi tahapan sebagai berikut:
A. Naskah puskesmas Masuk
1. Naskah puskesmas masuk adalah semua naskah puskesmas yang diterima dari
seseorang/perangkat daerah/lembaga lain. Prinsip penanganan naskah puskesmas
masuk adalah sebagai berikut:
a. penerimaan naskah puskesmas masuk dipusatkan di unit kearsipan atau unit lain
yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan;
b. penerimaan naskah puskesmas dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau
pihak yang berhak menerima di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan; dan
c. naskah puskesmas masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf
unit pengolah harus diregistrasikan di unit kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
2. Pengendalian naskah puskesmas masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Penerimaan
Naskah puskesmas masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R),
terbatas (T), biasa (B).
b. Pencatatan
1) Naskah puskesmas masuk yang diterima dari petugas penerimaan yang telah
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.

2) Pengendalian naskah puskesmas dilakukan dengan registrasi naskah puskesmas

pada sarana pengendalian naskah puskesmas. Registrasi naskah puskesmas
meliputi:
a) nomor urut;

76
 b) tanggal penerimaan;
c) tanggal dan nomor naskah puskesmas;
d) asal naskah puskesmas;
e) isi ringkas naskah puskesmas ;
f) unit kerja yang dituju; dan
g) keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah puskesmas antara lain dapat berupa:
a) buku agenda naskah puskesmas masuk;
b) kartu kendali; dan
c) agenda elektronik.
c. Pengarahan
1) Pengarahan naskah puskesmas masuk dengan kategori sangat rahasia, rahasia
dan terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah yang dituju.
2) Pengarahan naskah puskesmas masuk dengan kategori biasa/terbuka dilakukan
dengan membuka, membaca dan memahami keseluruhan isi dan maksud naskah
puskesmas untuk mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah
puskesmas tersebut.
d. Penyampaian
1) Naskah puskesmas masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai dengan
arahan dengan bukti penyampaian naskah puskesmas.
2) Bukti penyampaian naskah puskesmas masuk memuat informasi tentang:
a) nomor urut pencatatan;
b) tanggal dan nomor naskah puskesmas;
c) asal naskah puskesmas;
d) isi ringkas naskah puskesmas
e) unit kerja yang dituju;

f) waktu penerimaan; dan

g) tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah puskesmas dapat berupa:
a) buku ekspedisi; dan

77
 b) lembar tanda terima penyampaian.
B. Naskah Dinas Keluar
1. Naskah puskesmas keluar adalah semua naskah puskesmas yang dikirim ke
seseorang/perangkat daerah/lembaga lain. Prinsip pengendalian naskah puskesmas
keluar adalah sebagai berikut:
a. pengiriman naskah puskesmas keluar dipusatkan dan diregistrasi di unit kearsipan
atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan termasuk naskah
puskesmas yang dikirimkan langsung oleh pejabat atau staf unit pengolah.
b. sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan
naskah puskesmas, meliputi:
1) nomor naskah puskesmas;
2) cap puskesmas;
3) tandatangan;
4) alamat yang dituju; dan
5) lampiran (jika ada).
2. Pengendalian naskah puskesmas keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Pencatatan
1) Naskah puskesmas keluar yang dikirim harus diregistrasikan pada sarana
pengendalian naskah puskesmas keluar.
2) Pengendalian naskah puskesmas keluar dilakukan dengan registrasi naskah
puskesmas
pada sarana pengendalian naskah puskesmas keluar. Informasi sarana pengendalian
naskah puskesmas keluar meliputi:
a) nomor urut;
b) tanggal pengiriman;
c) tanggal dan nomor naskah puskesmas;
d) tujuan naskah puskesmas;
e) isi ringkas naskah puskesmas; dan
f) keterangan.
3) Sarana pengendalian naskah puskesmas keluar antara lain dapat berupa:

78
 a) buku agenda naskah puskesmas keluar;
b) kartu kendali; dan
c) agenda elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah puskesmas adalah kegiatan memperbanyak naskah puskesmas
dengan sarana reproduksi yang tersedia sesuai dengan kebutuhan.
2) Penggandaan naskah puskesmas dilakukan setelah naskah puskesmas keluar
ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah puskesmas keluar yang masuk dalam kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia dan terbatas harus diawasi secaraketat.
c. Pengiriman
1) Naskah puskesmas keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah dimasukkan ke
dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah puskesmas
sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan: Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R),
Terbatar (T) dan Biasa (B).
2) Khusus untuk naskah puskesmas dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat
Rahasia (SR), Rahasia (R) dan Terbatas(T), dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan pembubuhan cap puskesmas.
3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah puskesmas dapat dikirimkan secara
khusus dengan menambahkan tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti di bawah nama jabatan yang dituju.
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah puskesmas keluar harus didokumentasikan oleh unit
pengolah dan unit kearsipan yang berupa sarana pengendalian naskah puskesmas dan
pertinggal naskah puskesmas keluar secara elektronik maupun manual.
2) Pertinggal naskah puskesmas keluar yang disimpan merupakan naskah puskesmas
asli yang diparaf oleh pejabat sesuai dengan jenjang kewenanganannya.
3) Penyimpanan pertinggal naskah puskesmas keluar diberkaskan menjadi satu kesatuan
dengan naskah puskesmas masuk yang memiliki informasi atau subyek yang sama.
C. Prosedur Pengendalian Dokumen Tata Naskah Khusus

79
Prosedur Pengendalian Dokumen ditetapkan oleh Kepala UPTD yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di UPTD. Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasdi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di UPTD. Bila dokumen sudah ada,
dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen, dan Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu,
b) Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga dak terjadi duplikasi tumpang
ndih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
UPTD.

3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD

4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas pengendali
dokumen yang bertanggung jawab atas:

80
 a) Penomoran dokumen
Penomoran diatur pada kebijaikan pengendali dokumen dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata
naskah yang dijadikan pedoman
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Candi Lama atau ketentuan
penomoran bisa menggunakan garis miring atau sistem digit.
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
▪ Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha sesuai pedoman tata naskah.
▪ Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
▪ Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di bagian Tata Usaha sesuai ketentuan yang berlaku tentang tata cara
pengarsipan dokunen yang diatur dalam pedoman /tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan dan tidak boleh dilubangi.

81
 b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja
c) Dokumen di unit upaya harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

82