Form 1 Versi - 01

MONITORING AUDIT KASUS STUNTING

Tanggal : Nama Provinsi :
Technical Assistant : Nama Kabupaten/Kota :
Bulan : Tahun :

1.1 Sudah SK o Sudah o Belum

1.2 Status Terlaksana o Sudah o Belum
1.3 Total Kasus
1.3.1 Catin Orang
1.3.2 Bumil Orang
1.3.3 Bufas Orang
1.3.4 Baduta/Balita Orang
1.4 Identifikasi Risiko
1.4.1 Catin Orang
1.4.2 Bumil Orang
1.4.3 Bufas Orang
1.4.4 Baduta/Balita Orang
1.5 Rencana Tindak Lanjut/Tatalaksana
1.5.1 Catin Orang
1.5.2 Bumil Orang
1.5.3 Bufas Orang
1.5.4 Baduta/Balita Orang
1.6 Jenis Kendala (Jika ada gap/kendala)
1.6.1 Input o Ada o Tidak Ada
1.6.2 Pengisian Kertas Kerja AKS o Ada o Tidak Ada
1.6.3 Waktu Pelaksanaan o Ada o Tidak Ada
1.6.4 Lainnya

Dibuat oleh : Mengetahui,

Technical Assistant Kepala OPD KB

( ) ( )
Tanggal : Tanggal :

Keterangan:
Penjelasan umum tertulis di Glossary