Lembar Screening Awal Pasien Operasi Katarak

IDENTITAS PASIEN NOMOR URUT

Nama :
TTL :
Alamat :
Nomor HP :
Daftar via : Formulir google form/manual chat bidan desa

PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan :

Pemeriksaan TD : N: RR : S: Sa :
Fisik
Status Lokalis :

Pemeriksaan GDS :
Penunjang
Tindak Lanjut Obat Hipertensi : Obat Diabetes :
Lembar Tindak Lanjut Hasil Screening Awal

Berdasarkan hasil pemeriksaan screening awal

tanggal 24 Maret 2022, dengan ini menyatakan bahwa
pasien dengan identitas berikut :

Nama :
No. Urut :
Pemberian Obat : Hipertensi :
Diabetes :

Lembar ini HARAP DIBAWA oleh masing-masing pasien

saat dilakukan pemeriksaan screening lanjutan tanggal
31 Maret 2022.

Garut, 24 Maret 2022

Dokter Pemeriksa,
Lembar Screening Lanjutan Pasien Operasi Katarak
IDENTITAS PASIEN NOMOR URUT
Nama :
TTL :
Alamat :
Nomor HP :
Screening : PKM Wanaraja/Luar PKM Wanaraja

PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan :

Pemeriksaan TD : N: RR : S: Sa :
Fisik
Visus : Status Lokalis :
Occuli Dextra : Occuli Dextra :

Occuli Sinistra : Occuli Sinistra :

Pemeriksaan GDS : Antigen :

Penunjang
Diagnosa
Tindak Lanjut □ Acc operasi □ Obat hipertensi :
□ Tidak acc operasi □ Obat Diabetes :
Lembar Tindak Lanjut Hasil Screening Lanjutan

Berdasarkan hasil pemeriksaan screening lanjutan

tanggal 31 Maret 2022, dengan ini menyatakan bahwa
pasien dengan identitas berikut :

Nama :
No. Urut :
Status Tindak Lanjut : Layak/Tidak Layak operasi
Pemberian Obat : Hipertensi :
Diabetes :

Lembar ini HARAP DIBAWA oleh masing-masing pasien

saat dilakukan operasi tanggal 01 April 2022.

Garut, 31 Maret 2022

Dokter Pemeriksa,