27/03/2017

Perhitungan Dosis Kemoterapi Pada Limfoma

Maligna dan Handling Sitostatika

Oleh:
Halim P. Jaya
Instalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo

Profil Sel Kanker

Kanker atau neoplasma ganas adalah penyakit yang ditandai
dengan kelainan siklus sel khas yang menimbulkan kemampuan
sel untuk:
 Tumbuh tidak terkendali (pembelahan sel melebihi batas
normal)
 Menyerang jaringan biologis di dekatnya.
 Bermigrasi ke jaringan tubuh yang lain melalui sirkulasi
darah atau sistem limfatik, disebut metastasis.

1
 27/03/2017

Skema Onkogenesis

Courtesy of: Davidson Principles and Practice of Medicine, 21th edition, p259

Modalitas Terapi Kanker

 Pembedahan
 Radioterapi
p
 Kemoterapi
 Terapi Hormonal
 Terapi Target/biologis

2
 27/03/2017

Prinsip Dasar Regimen Kemoterapi

Regimen Kemoterapi umumnya diberikan dalam bentuk
kombinasi kemoterapi digunakan untuk meningkatkan
keberhasilan terapi dengan menggabungkan beberapa obat
dengan mekanisme kerja yang berbeda dengan prinsip:
 Membantu mencegah resistensi
 Tiap obat efektif sebagai agen tunggal
 Toksisitas yang berbeda
 Memiliki efek kerja sinergis
 Tidak ada interaksi obat yang bermakna dan membahayakan
pasien

Prinsip Dasar Waktu Pemberian Kemoterapi

 Menggunakan terapi intermiten pulsatile untuk
memungkinkan sel normal untuk memulihkan diri terutama:
sel sumsum tulang
 Sel-sel normal lebih cepat pulih daripada sel kanker
 Sumsum tulang dan sel-sel epitel biasanya pulih 2-3 minggu
setelah pemberian kemoterapi
 Atas dasar ini, sebagian besar kemoterapi diberikan dengan
intervall 3 - 4 minggu

3
 27/03/2017

Pulsed therapy Bone Marrow

Cells
Tumour Cells
Course of treatment

Limit of
detection

R l
Relapse

0 3 6
Time (Weeks)

Dosis Kemoterapi
 Ada hubungan yang kuat antara dosis kemoterapi dengan
respon obyektif dan efek samping kemoterapi
 Oleh karenanya, penentuan dosis kemoterapi sangat
berhubungan dengan keberhasilan terapi ataupun
kemungkinan terjadinya efek samping obat
 Intensitas dosis kemoterapi adalah dosis obat yang diberikan
dalam periode waktu tertentu, baik secara periodik ataupun
k
kumulatif
l tif

4
 27/03/2017

Perhitungan Dosis Kemoterapi

 Kemoterapi umumnya diberikan dalam regimen tertentu
dengan protokol pemberian yang telah ditetapkan
 Dosis kemoterapi disesuaikan dengan luas permukaan tubuh
(Body Surface Area) dan kondisi klinis pasien
 Luas permukaan tubuh pasien ditentukan berdasarkan
Rumus Mosteller atau Nomogram Du Bois

BSA (M2) = BB (kg) x TB (cm)

(Mosteller)
3600

Nomogram Du Bois
Tinggi Badan Body Surface Area Berat Badan
Inch/cm m2 Lbs/cm

Pasien dengan BB 50 Kg dan TB 150 mg memiliki BSA = 1,46

5
 27/03/2017

Manfaat Kemoterapi

Medication Error In Chemotherapy

Arife Ulas et al. Medication Errors in Chemotherapy Preparation and Administration. Asian Pacific Journal
of Cancer Prevention, Vol 16, 2015. p.1699-1705

6
 27/03/2017

Limfoma Maligna
Limfoma adalah sekumpulan keganasan primer
pada kelenjar getah bening dan jaringan limfoid.
limfoid
Berdasarkan tipe histologiknya, limfoma dapat
dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu Limfoma
Non Hodgkin dan Hodgkin

Perumusan Praktis jenis Limfoma Non-Hodgkin

(Working Formulation for Clinical Usage)
a. Low-Grade Malignancy
1. Small Lymphocytic
2. Follicular, Small, Cleaved
3
3. F lli l Mi
Follicular, Mixedd SSmallll Cl
Cleavedd andd llarge C
Cell.
ll
b. Intermediate-Grade Malignancy
1. Follicular, Large cell
2. Diffuse, Small Celaved
3. Diffuse, Mixed Small and large Cell
4. Diffuse, Large Cell
c. High-Grade malignancy
1. Large Cell-Immunoblastic
2. Lymphoblastic
3. Small non Cleaved Cell
- Burkitt
- Non-Burkitt

7
 27/03/2017

Tata Laksana Limfoma Non-Hodgkin (1)

LNH Indolen (Non-agressive), yaitu:
 Dapat dilakukan observasi bila tidak terdapat indikasi untuk
terapi.
p
 Yang termasuk indikasi untuk terapi adalah: Terdapat gejala,
Mengancam fungsi organ, Sitopenia sekunder terhadap
limfoma, Bulky, Progresif
 Terapi dimulai dengan kemoterapi CHOP/R-CHOP

Tata Laksana Limfoma Non-Hodgkin (2)

LNH Intermediate dan Agressive yaitu:
 Kemoterapi kombinasi R-CHOP 6-8 siklus merupakan protokol
standar
d saat inii i serta ddapat di
dipertimbangkan
i b k pemberian
b i
radioterapi (untuk konsolidasi)
 Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat diberikan
terapi salvage dengan radioterapi jika area yang terkena tidak
ekstensif. Terapi pilihan bila memungkinkan adalah kemoterapi
g diikuti dengan
salvage g transplantasi
p sumsum tulangg
 Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE

8
 27/03/2017

Regimen Kemoterapi Pada LNH

Kemoterapi Pada Limfoma Non-Hodgkin

 Regimen standar adalah R-CHOP (setiap 21 hari)
Rituximab 375 mg/m2
Cyclophosphamide 750 mg/m2
D
Doxorubicin
bi i 50 mg/m2
/ 2 (dosis
(d i kkumulatif
l tif maksimal
k i l 400 mg/m2)
/ 2)
Vincristine 1,4 mg/m2 (Maksimum 2 mg)
Prednisone 60 mg
 Pada pasien dengan gangguan fungsi jantung, dapat diberikan R-BCOP
(setiap 21 hari)
Rituximab 375 mg/m2
Bleomisin 15-30 U
Cyclophosphamide 750 mg/m2
Vincristine 1,4 mg/m2 (Maksimum 2 mg)
Prednisone 60 mg

9
 27/03/2017

Syarat Kemoterapi RCHOP

 Performa umum baik (ECOG Scale 0-1)
 Fungsi
g liver baik ((Billirubin,, SGPT/SGOT))
 Fungsi ginjal baik (BUN, SCr)
 Faal darah baik (HB, WBC, dan Plt dalam batas normal)
 Fungsi jantung baik (tidak ada LV dysfunction dengan
EF>40%)

Performance Status Scales

Balmer et al, 2008. Cancer Treatment and Chemotherapy in: Di Piro et al, Pharmacotherapy:
a Pathophysiologic Approach 7th Ed.

10
 27/03/2017

Premedikasi Kemoterapi R-CHOP

 Hidrasi i.v pre-kemoterapi 200-500 mL
 Dexamethason i.v 20 mgg
 Diphenhidramin i.v 50 mg
 Ranitidin i.v. 50 mg
 Ondansentron 8-32 mg

Rituximab (Mabthera®)
 Antibodi monoclonal yang terikat pada antigen CD 20 di sel
limfosit B malignan yang menstimulasi complement-mediated
cytotoxicity
 Waspada reaksi hipersensitivitas
 77 % pasien mengalami reaksi hipersensitivitas pada pemberian
pertama berupa: demam, urtikaria, hipotensi, dan sesak nafas
 Diberikan dengan kecepatan awal 100 mg/jam dan dapat
ditingkatkan
g bertahapp sebesar 100 mg/jam
g j setiapp 30 menit
0-30 menit 100 mg/ jam
31-60 menit 200 mg/jam
61-90 menit 300 mg/jam
91-120 menit 400 mg/jam

11
 27/03/2017

Evaluasi Pasca Kemoterapi

 Evaluasi fisik pada nodus limfe yang terkena
 Fungsi liver, fungsi ginjal, hematologi lengkap 10-14 hari
pasca kemoterapi dan sebelum kemoterapi berikutnya
 USG nodus limfe setiap 3-4 siklus
 Kadar LDH untuk monitoring lanjutan

Evaluasi Efektivitas Kemoterapi

 Complete Response( CR ): tumor primer hilang, semua
metastasis hilang secara objektif (secara
laboratorium,imaging,dan histopatologis.)
 Partial Respon (PR): pengecilan masa tumor lebih dari 50
%
 No change (NC): tidak ada perubahan atau pengecilan
tumor kurang dari 50 %
 Penyakit memburuk (Progresive disease/PD): Terjadi
pembesaran tumor, muncul metastasis baru

12
 27/03/2017

Perubahan Regimen Kemoterapi

 Bila respon kemoterapi terhadap pengecilan
tumor tidak sesuai harapan (No change atau
Progressive Disease)
 Bila terdapat penambahan nodus limfe yang
terkena

ESO KEMOTERAPI

I. MENURUT ORGAN SASARAN YANG TERKENA

1. ESO pada sistem kardiovaskuler
2. ESO pada sistem respirasi
3. ESO pada sistem gastrointestinal
4. ESO pada sistem hepatobilier
5. ESO pada sistem darah
6. ESO pada sistem uropoetika
7. ESO pada sistem integument (rambut, kulit, kuku)
8 ESO pada
8. d sistem
i t l
locomotorius
t i
9. ESO pada sistem endokrin dan metabolisme
10. ESO pada sistem immunologis
11. ESO pada sistem reproduksi
dan lain-lain.

13
 27/03/2017

KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKA

II. MENURUT BERAT RINGANNYA ESO
A Grade 0 s/d 2
A. 2, cukup aman (tolerable),
(tolerable)
biasanya belum perlu diterapi
B. Grade 3, harus diwaspadai, kadang
perlu terapi.
C. Grade 4, tanda bahaya, bisa timbul
kematian perlu terapi dini adekuat
kematian,
D. Grade 5, penderita meninggal

27

KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKA

III. MENURUT SAAT TIMBULNYA ESO
1. ESO yang segera timbul (immediate):
< 1 jam sesudah pemberian.
2. ESO yang dini (early) : timbul 1- 48 jam
sesudah pemberian.
3. ESO yang tertunda (delayed): 2 hari-
2 bulan sesudah pemberian.
4 ESO yang lambat (late): sesudah 2 bulan
4.
pemberian.

28

14
 27/03/2017

PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

GRADE
No. JENIS ESO
0 1 2 3 4
1. Sistim Hematologi
Hemoglobin (g/dl) > 11,0 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 < 6,5
Lekosit ( x 1000/cmm) > 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0
Granulosit ( x 1000/cmm) > 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5
Trombosit ( x 1000/cmm) > 100,0 75-99 50-74 25-49 25
Perdarahan - petechiae ringan gross massif
2 Sistim G.I.
Nausea / muntah - nausea muntah kadang2 muntah perlu obat muntah membangkang
Diare - < 2 x dd >2 x dd tidak perlu sering perlu terapi Dehidrasi
terapi
Mucositis - ringan sedang tidak perlu berat perlu terapi Membangkang terapi
terapi resisten
3 Sistim Hepatobilier
Bilirubin < 1,25 (1,26- (2,6-5)N (5,1-10)N > 10 N
2,5)N
SGOT / SGPT X N sda sda sda sda Sda
4 Sistim Uropoetik
BUN sda sda sda sda Sda
S Creatinin
S. sda sda sda sda Sda
Proteinurea - 1+(0,3 ) 2-3+0,3-1 4+7 Sindroma nefrotik
Hematuria - Microsc gross Gross+clots Obstructive urophaty
5 Sistim Respirasi - Ringan DOE Sesak in rest Bedrest total
6 Sistim Integumen
Rambut - minimal Patchy alopecia Complete alopecia Irreversibel
reversible
7 Sistim Immunologis
Alergi - Edema Bronchospasm no Bronchospasm perlu Rx Anafilaksis
Rx
Alergi Kulit - eritem Deskuasnasi Ulserasi Necrosis berat
vesicula

PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

GRADE
No. JENIS ESO
0 1 2 3 4
8 Sistim Kardiovaskular

Ritme Normal Tachycardi Unifocal PVC Mutivocal PVC Ventricular Tachycardi

atrial aritmia

Function Normal > 110/mnt Keluhan Rx - Keluhan ++ dapat Decomp cordis refrakter
keluhan - diterapi tamponade perlu surgical

Abnormal
Pericarditis - effusion Keluhan punksi Perlu tap tap
(+) keluhan (-)
(-)

9 Sistim saraf

Kesadaran Alert Somnolen Somnolen 50% Somnolen Coma

waking house
Parestesi 50% parestesi
Periferal - reflek  tolerable Parestesi intolerable Paralisis
ringan

Konstipasi - Sedang Rx (-) Berat Rx (+) meteorisme Membangkang Rx.

Resistent ileus
10 Sistim Lain
Panas - < 38oC 38-40oC > 40oC Panas

Pain - Ringan Sedang Rx (-) Berat perlu Rx Hipotensi membangkang

Rx. Resistent
Infeksi (sebut tempat)

Keterangan :
N = Harga normal Rx = Resep / terapi dokter
Referensi : Soebandiri, Pemantauan yang tepat hasil dan efek samping pengobatan sitostatika, PKB XII
UPF Penyakit Dalam – RSU Dr. Soetomo, 1997

15
 27/03/2017

ESO Kemoterapi
Immediate Toxicities Early onset toxicities
1. Ekstravasasi 1. Hematologi
2. Reaksi alergi dan 2. Mucositis
anafilaksis 3. Nefrotoksisitas
4. Konstipasi
5 Nausea & vomiting
5.
6. Alopecia

ESO Kemoterapi
Delayed onset toxicities : Late onset toxicities :
1. Pulmonary toxicity 1. Gonodal dysfunction
2. Cardiotoxicity 2. Drug induced leukemia
3. Neurotoxicity 3. Secondary malignancy
4. Hepatotoxicity

16
 27/03/2017

Prinsip Kemoterapi Kuratif

 Pada kemoterapi dengan tujuan kuratif, tidak disarankan
untuk menurunkan dosis kemoterapi dengan tujuan
mengurangi/mencegah efek samping
 Terapi antisipatif G-CSF dapat diberikan pada pasien dengan
riwayat neutropenia
 Terapi suportif sangat diperlukan agar jadwal kemoterapi
tidak terhambat karena kondisi pasien yang kurang baik

Penanganan Sitostatika di Rumah Sakit

 Penanganan sediaan sitostatik merupakan penanganan obat
kanker secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai
kebutuhan pasien oleh tenaga farmasi yang terlatih
 Diperlukan pengendalian pada keamanan terhadap lingkungan,
petugas maupun sediaan obatnya dari efek toksik dan
kontaminasi, dengan menggunakan alat pelindung diri,
mengamankan pada saat pencampuran, distribusi, maupun
proses pemberian kepada pasien sampai pembuangan
limbahnya

17
 27/03/2017

Proses Penyiapan Sitostatika

 Melakukan perhitungan dosis secara akurat
 Melarutkan sediaan obat kanker dengan
g ppelarut yang
y g sesuai
 Mencampur sediaan obat kanker sesuai dengan protokol
pengobatan
 Mengemas dalam kemasan tertentu; dan
 Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku

Faktor yang Diperhatikan Dalam

Penanganan Sitostatika
 Ruangan khusus yang dirancang dengan kondisi yang sesuai dengan
HEPA Filter
 Lemari pencampuran Biological Safety Cabinet (BSC)
 Alat Pelindung Diri (APD)
 Sumber daya manusia yang terlatih
 Cara pemberian Obat kanker.

18
 27/03/2017

Biological Safety Cabinet (BSC)

Vertical Type

Personil dan Alat Pelindung Diri

19
 27/03/2017

Kegiatan Pencampuran Sitostatika

Pembuangan Limbah Sitostatika

Semua alat disposable (jarum, spuit, ampul dan
vial) yang digunakan selama pengerjaan dibuang
dalam wadah khusus yang dilapisi kantong
plastik (ungu)

20
 27/03/2017

Pemusnahan Limbah Sitostatika

Kantong sampah
( ng ) yang
(ungu) ang
berisi sampah
sitostatika
dimusnahkan di
incenerator pada
suhu > 1000 C

Tumpahan Sitostatika
Tangani dengan SILOBESEM
 Siapkan APD
 Lokalisir
k l wilayah
l h tumpahan h
 Berikan desinfektan/oksidator (klorin 0,5%)
 Serap dengan lap bersih
 Masukkan kantong plastik warna ungu

21
 27/03/2017

Studi Kasus
Pasien Nn. M usia 18 th (BB 45 kg, danTB 1,63 m) dengan Limfoma Non-
Hodgkin di regio Axilla S dan Inguinal D/S (Bulky >12 cm) akan diberikan
kemoterapi RCHOP pertama.
pertama Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium
pasien
BUN = 9 (0-22) SGOT: 9 IU/L
SCr=0,8 mg/dL (<1,5 mg/dL) SGPT: 12 IU/L
Hb: 14,2 g/dL (12,1-17,0 g/dL) Billirubin direk 0,2 mg/dL
WBC: 4.800/mm3 Billirubin total 0,9 mg/dL
Pl 224.000/mm3
Plt: 224 000/ 3

1. Tentukan dosis kemoterapi yang diberikan pada pasien tersebut!

2. Hal-hal apa saja yang harus dikonseling pada pasien tersebut?

Studi Kasus
Setelah 4 siklus kemoterapi RCHOP, pasien Nn. M usia 18 th (BB 39 kg, danTB
1,63 m) mengalami pembesaran nodus limfe di regio Axilla D/S dan Inguinal
D/S yang tid
tidakk mengecilil dengan
d kemoterapi.
k t i Hasil
H il lab
l b pasien
i
BUN = 13 (0-22) SGOT: 14 IU/L
SCr=1,0 mg/dL (<1,5 mg/dL) SGPT: 16 IU/L
Hb: 11,2 g/dL (12,1-17,0 g/dL) Billirubin direk 0,3 mg/dL
WBC: 4.100/mm3 Billirubin total 0,9 mg/dL
Plt: 214.000/mm3

Oleh dokter dilakukan perubahan regimen dari RCHOP menjadi RICE.

1. Mengapa dilakukan perubahan regimen kemoterapi pada pasien tersebut
2. Berapa dosis kemoterapi pada pasien tersebut?

22
27/03/2017

23