Surat Penunjukan PIC (Person In Charge)/

Pengelola Program JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama FKTP : UPT Puskesmas Hauhasi

Nama PIC yang dipilih : Ariandi Ataupah, S.KM

Alamat PIC yang dipilih : Jl. Tutu Nenometa Nomor 3, Toianas

Desa Hauhasii, Kec. Toianas

No. Tlp/Hp PIC yang dipilih : 081 337 391 257

Email PIC yang dipilih : puskesmashauhasai@gmail.com

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab
dalam program pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan Kesehatan
Nasional) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang saya pimpin.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hauhasi, 03 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ariandi Ataupah, S.KM

NIP. 19871023 202203 1 003